疑似异常反应原因分析学习教案

1、会计学1疑似异常反应疑似异常反应(fnyng)原因分析原因分析第一页，共123页。第1页/共123页第二页，共123页。第2页/共123页第三页，共123页。疫应答疫应答,也产生生理病理反应也产生生理病理反应第3页/共123页第四页，共123页。n毒力返阻毒力返阻( (理论上存在理论上存在) )第4页/共123页第五页，共123页。第5页/共123页第六页，共123页。第6页/共123页第七页，共123页。第7页/共123页第八页，共123页。国内疫苗(ymio)目前使用的抗生素M.MMR：硫酸(li sun)庆大霉素乙脑：卡那霉素水痘：卡那霉素狂犬：硫酸(li sun)庆大霉素甲肝：硫酸(l

2、i sun)庆大霉素第8页/共123页第九页，共123页。美国批准(p zhn)使用的抗生素狂犬：两性霉素B甲肝、IPV、水痘、牛痘(nidu)、流感、M.MMR、狂犬：新霉素流感：庆大霉素IPV、牛痘(nidu)：链霉素DTP、甲、乙肝：青霉素（防霉素）IPV、Td、DTP、DTP-乙肝-IPV、甲肝、甲-乙肝：多粘菌素B第9页/共123页第十页，共123页。第10页/共123页第十一页，共123页。第11页/共123页第十二页，共123页。第12页/共123页第十三页，共123页。第13页/共123页第十四页，共123页。第14页/共123页第十五页，共123页。第15页/共123页第十六

3、页，共123页。第16页/共123页第十七页，共123页。第17页/共123页第十八页，共123页。第18页/共123页第十九页，共123页。第19页/共123页第二十页，共123页。剂量增大剂量增大(zn d)第20页/共123页第二十一页，共123页。第21页/共123页第二十二页，共123页。第22页/共123页第二十三页，共123页。禁忌证的定义(dngy) 个体在某种状态下接种疫苗后会极大增加发生严重异常反应的机会，它是以个体状态为前提(qint)，而不以疫苗本身所决定第23页/共123页第二十四页，共123页。慎用证的定义(dngy) 其概念与禁忌证相近，它可能会增加发生严重异常反

4、应的机会，或者(huzh)接种可能失去免疫效力（如输血、被动免疫），但发生机率小。一般对慎用证者建议推迟接种；或免疫的利益超过异常反应风险时，接种者可以考虑接种疫苗第24页/共123页第二十五页，共123页。几个(j )重要的禁忌证 * 两个绝对禁忌证 对疫苗严重过敏 DPT接种7日内发生脑病 * 两个暂时禁忌证 怀孕妇女 免疫(miny)抑制或免疫(miny)缺陷 第25页/共123页第二十六页，共123页。 体温(twn)超过40.5摄氏度 HHE（低张力低应答） 无法抚慰的持续尖叫 接种疫苗后3天突然发病第26页/共123页第二十七页，共123页。 * 你的小孩今天好吗？ * 对食品和药

5、物过敏吗？ * 上次(shn c)接种（该疫苗）有问题吗？ * 免疫系统有疾病吗（包括家族史）？ * 最近接受过血液制剂吗（如输血等）？ * 你怀孕了吗？最近准备怀孕吗？（育龄女性）第27页/共123页第二十八页，共123页。 * 高热、发热，伴有急性(jxng)症状，暂缓接种 * 急性(jxng)传染病前驱期（包括可判断地潜伏期）、发病期及恢复期（病后1月内） * 严重的慢性病发作期 * 1周内严重腹泻病人（OPV） 第28页/共123页第二十九页，共123页。 * 有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗一般不予接种(jizhng) * 对疫苗或其成分过敏者不予接种(jizhng)

6、* 对鸡蛋或其产品有过敏反应不接种(jizhng)流感疫苗、黄热病疫苗 * 对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗属禁忌证 * 用鸡胚纤维细胞培养的疫苗如麻疹和腮腺炎对鸡蛋过敏者不属禁忌证。 第29页/共123页第三十页，共123页。 * 原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯B细胞缺陷可接种水痘疫苗，须慎重！） * 白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活疫苗 * 应用(yngyng)免疫抑制剂者至少3个月不接种活疫苗（局部吸入例外） * 免疫缺陷或有家族史的人不接种OPV，可用IPV代替 * 化疗停止至少3个月可考虑接种活疫苗 第30页/共123页第三十一页，共123页。 * 潜在的致畸及诱

7、发流产或早产是众所周知的安全性考虑 * 灭活疫苗可用于有预防接种指征的孕妇 * 通常不推荐(tujin)使用活病毒疫苗（特别是风疹疫苗，其危险性1.2%1.6%） * 注意与疫苗无关的先天缺陷被错误归因于疫苗 * 新疫苗可能有未知的作用（小心使用！） * 年轻妇女可能未意识到或透露已怀孕（注射前应询问筛查） 第31页/共123页第三十二页，共123页。 * 脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经(shnjng)系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗 * 有产科外伤性神经(shnjng)或精神后遗症至少在1年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗 * 接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病

8、，不再接种以后剂次的同种疫苗 第32页/共123页第三十三页，共123页。 * 血液制剂干扰活疫苗病毒复制 * 水痘和MMR在接受血液前14天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种（至少6周） * 血液制剂循环抗体不影响灭活疫苗 * 接受造血(zo xu)干细胞移植MMR在24月后给予接种 第33页/共123页第三十四页，共123页。第34页/共123页第三十五页，共123页。 * 总的原则是不接种 * 有疫情时下列情况慎用： 可考虑接种：34年以上无发作(fzu)；2年以上脑电图正常；无中重度脑功能障碍 1年以上不发作(fzu)，无严重脑功能障碍，考虑接种DT，Td，OPV，BCG，风疹，腮腺炎

9、疫苗 有一定危险性的有流感、乙肝；MV、DPT接种 需在药物保护下接种（也可能自然发病） 第35页/共123页第三十六页，共123页。 * 急、慢性肾炎恢复期（白喉） * 高血压患者（伤寒） * 血友病、血小板减少症、维生素K缺乏症肌内注射有引起出血和局部血肿危险 * 有出血倾向的患者不作肌内注射可改皮下注射 * 如已知对明胶或凝胶过敏的人，应慎种含有该物质(wzh)的疫苗 * 活疫苗应在输血前2周给予，输血后至少3个月给予 第36页/共123页第三十七页，共123页。 * 健康状况* 过敏性体质 * 免疫功能不全* 精神(jngshn)因素第37页/共123页第三十八页，共123页。1、健康

10、状况 *如重度营养不良、经常低热、消耗性疾病(jbng)恢复期进行预防接种，容易引起反应加重 消化功能差口服糖丸 易发生胃肠道症状第38页/共123页第三十九页，共123页。血清固定组织胺能力低，病毒抗血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高原使组胺释放增高) )第39页/共123页第四十页，共123页。n剂，氢氧化铝等吸附剂剂，氢氧化铝等吸附剂n - - 疫苗稳定剂，明胶疫苗稳定剂，明胶( (抗明胶抗明胶IgEIgE抗体抗体) )第40页/共123页第四十一页，共123页。第41页/共123页第四十二页，共123页。第42页/共123页第四十三页，共123页。第43页/共123页第四十四

11、页，共123页。第44页/共123页第四十五页，共123页。第45页/共123页第四十六页，共123页。第46页/共123页第四十七页，共123页。第47页/共123页第四十八页，共123页。第48页/共123页第四十九页，共123页。第49页/共123页第五十页，共123页。 * 在接种(jizhng)时精神紧张 晕厥反应、心因性反应 第50页/共123页第五十一页，共123页。 * 接种时间：如在天气炎热时注射，局部炎症和全身发热都容易增强 * 药物影响：免疫抑制剂使用者不应接种活疫苗 * 其他：接种后进行剧烈运动和重度体力劳动(tllodng)会加重反应等 第51页/共123页第五十二页

12、，共123页。 * 肾炎、慢肝、心血管疾病(jbng)（各种疫苗） * 心肌炎（白喉） * 肺结核（BCG、伤寒） * 经期综合症（腹痛、腹胀、头痛、腰酸、乏力）（菌苗） 第52页/共123页第五十三页，共123页。 * 脊灰：潜伏期（引起接种同侧肢体瘫痪(tnhun)） * 诱发慢性肾炎（白喉、百日咳） * 高血压（伤寒、霍乱） * 孕妇早产（伤寒、霍乱） * 神经系统疾患者接种可能诱发癫痫，晕厥、癔病等 * 诱发癫痫发作 * 牛皮癣复发（卡介苗） * 乙脑流行期（争议较大） 第53页/共123页第五十四页，共123页。第54页/共123页第五十五页，共123页。第55页/共123页第五十六

13、页，共123页。第56页/共123页第五十七页，共123页。第57页/共123页第五十八页，共123页。第58页/共123页第五十九页，共123页。第59页/共123页第六十页，共123页。第60页/共123页第六十一页，共123页。第61页/共123页第六十二页，共123页。第62页/共123页第六十三页，共123页。过敏性体质的人初次接触抗原产生IgEIgE吸附于肥大细胞、嗜碱性WBC与原抗原结合，细胞脱颗粒释放活性物质（乙酰胆碱、缓激肽、组胺、SDSA与血清毒素）作用效应器官(皮肤(p f)、呼吸道、消化道、泌尿道）,发生过敏反应第63页/共123页第六十四页，共123页。第64页/共1

14、23页第六十五页，共123页。第65页/共123页第六十六页，共123页。第66页/共123页第六十七页，共123页。第67页/共123页第六十八页，共123页。第68页/共123页第六十九页，共123页。第69页/共123页第七十页，共123页。第70页/共123页第七十一页，共123页。第71页/共123页第七十二页，共123页。局部(jb)过敏性坏死反应(Arthus)反应n属第型变态反应，即以前注射的抗原已产生n 循环抗体，当抗体大量出现后，所注射的抗原n 还未从局部消失，因而在原注射部位产生免疫n 复合物，并沉积于血管(xugun)基底膜和组织间隙，激n 活补体，吸引中性白细胞，吞噬

15、复合物，使白n 细胞和复合物均被破坏，释放组胺和溶酶体酶，n 引起炎症破坏组织，发生坏死反应第72页/共123页第七十三页，共123页。血清病发生(fshng)的机理第73页/共123页第七十四页，共123页。血清病的临床表现第74页/共123页第七十五页，共123页。关 节 痛第75页/共123页第七十六页，共123页。n抗原使T细胞致敏n致敏T细胞再次接触抗原n直接杀灭靶细胞n或释放(shfng)淋巴因子n吸引单核细胞浸润（表现为局部炎症或坏死）n单核细胞浸润/溶酶体酶（引起组织坏死/全身反应）第76页/共123页第七十七页，共123页。变态反应(bin ti fn yng)性脑脊髓炎第7

16、7页/共123页第七十八页，共123页。剥脱(bo tu)性皮炎第78页/共123页第七十九页，共123页。预防接种与神经系统疾患(jhun) 热性惊厥 癫痫 脑病/脑炎 急性弛缓性麻痹 臂丛神经炎 无法抚慰的持续尖叫 休克-虚脱反应（HHE）第79页/共123页第八十页，共123页。无法(wf)抚慰的持续尖叫第80页/共123页第八十一页，共123页。脑 病具有下列三种情况(qngkung)中任何两种的严重疾病的急性发病：癫痫发作持续1天以上的意识严重改变持续1天以上的行为明显改变 DTP接种后48小时内或麻疹或MMR疫苗接种后7-12天发生，与免疫接种有关。无特效治疗，支持疗法第81页/共

17、123页第八十二页，共123页。癫痫(dinxin)发作不伴病灶性神经系统体征或症状的全身性惊厥热性癫痫发作：体温38（肛温）；无热性癫痫发作或复发,体温正常(zhngchng)。此反应有自限性,支持疗法。如有发热，可用醋酸酚和降温措施；抗惊厥药极少用。各种疫苗均可引起应，尤其是百日咳、麻疹制剂。第82页/共123页第八十三页，共123页。低张力(zhngl)低应答反应（HHE休克-虚脱）第83页/共123页第八十四页，共123页。临床表现（1）一般在接种后2-28天内发生（2）本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状（3）病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力

18、和肌萎缩（4）臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛邻近(ln jn)组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等 ( 5 ) 1997美国CDC增加和含有破伤风疫苗有关第84页/共123页第八十五页，共123页。 百日咳杆菌(gnjn)具有的保护性抗原： 主要是PT、FHA、OMP，以及少量的AGG。 第85页/共123页第八十六页，共123页。第86页/共123页第八十七页，共123页。第87页/共123页第八十八页，共123页。DPT反应时间和因果(yngu)关联时间关联起决定性作用1岁儿童接种DPT发生神经症

19、状 有癫痫倾向者造成首次惊厥 具有发生异常反应潜质(qin zh)者，造成智力发育迟缓（ 40的发育问题无明确原因）病因 胎儿大脑畸形 代谢和基因疾病第88页/共123页第八十九页，共123页。大年龄儿童、青少年和成人接种DPT、DT、Td不良反应(fnyng)发生的表现和机理 临床表现：局部红肿增大，无菌性脓肿，血管性水肿；体温升高，嗜睡，哭闹，烦躁；荨麻疹，休克，惊厥，抽搐，严重神经反应(fnyng)（脑病） 发生机理：不耐热类毒素蛋白引起局部红肿、坏死，吸附剂引起无菌脓肿；类脂多糖内毒素引起发热、痉挛；致敏因子引起过敏反应(fnyng)第89页/共123页第九十页，共123页。年年 份份

20、197019741970197419751980197519801981198719811987疫疫 苗苗全细胞全细胞DPTDPT吸附吸附DPTDPT年龄（月龄）年龄（月龄）353524242424疫苗使用量（百万）疫苗使用量（百万）25.125.119.819.835.535.5脑脑 炎炎41413 32 2癫痫状、经常惊厥癫痫状、经常惊厥15151 11 1热性发作、惊厥、激惹热性发作、惊厥、激惹272715153 3急性婴儿偏瘫急性婴儿偏瘫2 21 11 1急性小脑失调急性小脑失调1 11 1格格- -巴氏综合征（巴氏综合征（GBSGBS）1 11 1颜面神经麻痹颜面神经麻痹1 11 1

21、1 1合合 计计868623231010第90页/共123页第九十一页，共123页。并发症并发症自然感染自然感染免疫接种免疫接种免疫接种免疫接种/ /自然感染自然感染休休 克克1.51.5惊惊 厥厥400040004.54.51:891:89脑病（炎）脑病（炎）200020001.51.51:13001:1300脑损伤（永久性）脑损伤（永久性）130013000.30.31:43001:4300死死 亡亡200020000.20.21:100001:10000第91页/共123页第九十二页，共123页。接种DTP可能发生的偶合症 类中毒反应（胸腺淋巴体质），高热、呕吐、腹泻、抽搐、DIC、心率

22、快、呼吸急促、四肢厥冷、脑水肿、病情凶险、死亡率高 婴儿猝死综合征，各种原因引起突然死亡 偶合各种疾病(jbng)。急性传染病多见、各种疾病(jbng)、维生素K缺乏症等第92页/共123页第九十三页，共123页。婴儿猝死发病特点及原因分析婴儿猝死发病特点及原因分析1. 1. 性别年龄性别年龄2. 2. 发病季节发病季节3. 3. 症状体征症状体征4. 4. 尸体解剖尸体解剖6 女女早春、秋末、初冬多见早春、秋末、初冬多见高热、面白高热、面白/ /青紫、缺氧、气促、脱水严重、青紫、缺氧、气促、脱水严重、抽搐、死亡抽搐、死亡内脏出血、肾上腺萎缩内脏出血、肾上腺萎缩1.1.与气候有关与气候有关(

23、(较冷较冷) )2.2.孕妇吸烟和婴儿被动吸烟孕妇吸烟和婴儿被动吸烟3. 3. 呼吸道病变，肺泡萎缩。呼吸道病变，肺泡萎缩。换气不足换气不足4.4.心血管系统病变，心律失心血管系统病变，心律失常，常，Q-TQ-T波延长波延长5.5.胃肠道返流，窒息死亡胃肠道返流，窒息死亡6.6.免疫缺陷免疫缺陷7.7.脑细胞受损和脑缺损脑细胞受损和脑缺损8.8.其他其他( (遗传因素遗传因素) )第93页/共123页第九十四页，共123页。口服(kuf)OPV常见的不良反应 过敏反应 VAPP（服苗病例、接触病例） 不伴病灶性的全身性惊厥（612天，1/3000） 癫痫第94页/共123页第九十五页，共123

24、页。第95页/共123页第九十六页，共123页。WHO关于VAPP的定义 口服OPV后430天或与疫苗接种者接触后475天出现的弛缓性麻痹急性发病和发病后持续60天的神经系统疾病或死亡(swng)。无特效治疗，支持疗法第96页/共123页第九十七页，共123页。我国关于服苗病例的定义 服苗后（多见首剂）435天发热，640天出现急性(jxng)弛缓性麻痹（无感觉丧失），临床诊断符合脊灰。粪便分离到疫苗株病毒；IgM阳性，IgG抗体4倍上升。60天随访留有后遗症第97页/共123页第九十八页，共123页。我国关于接触病例的定义 与服苗者在35天内有密切接触，660天出现急性弛缓性麻痹，能分离到疫

25、苗株，IgM阳性，IgG抗体(kngt)4倍升高。60天随访留有后遗症第98页/共123页第九十九页，共123页。第99页/共123页第一百页，共123页。卡介苗反应、发生时间(shjin)间隔和发生率注：以上三种不良反应WHO要求进行监测和报告第100页/共123页第一百零一页，共123页。延引性溃疡延引性溃疡1000/101000/10万万广泛性溃疡广泛性溃疡1000/101000/10万万狼疮样反应狼疮样反应100/10100/10万万淋巴结肿大淋巴结肿大5000/105000/10万万化脓性淋巴结炎化脓性淋巴结炎100/10100/10万（万（WHO 0.24.3%WHO 0.24.3

26、%）狼狼 疮疮0.5/100.5/10万万骨髓炎骨髓炎0.1/100.1/10万（万（WHO 0.1100/10WHO 0.1100/10万）万）全身扩散全身扩散0.1/100.1/10万万第101页/共123页第一百零二页，共123页。BCG全身播散感染 多见于免疫损害者 接种(jizhng)后112个月发生多见 初始见于淋巴结并逐渐累及全身淋巴系统（脓肿、肉芽肿） 逐步累及到内脏各器官 广泛性骨痛 病理变化为肉芽肿、干酪样坏死 分离到BCG菌株（并发细菌、真菌感染）第102页/共123页第一百零三页，共123页。骨炎或骨髓炎第103页/共123页第一百零四页，共123页。热性癫痫发作热性癫

27、痫发作6-126-12天天1/30001/3000330330血小板减少血小板减少15-3515-35天天1/300001/300003030类过敏（严重变态）反应类过敏（严重变态）反应0-20-2小时小时1/101/10万万1010过敏反应过敏反应0-10-1小时小时1/1001/100万万1 1脑脑 病病6-126-12天天 1/100 1/100万万11关节痛关节痛1-211-21天天3-20%3-20%第104页/共123页第一百零五页，共123页。疫苗株疫苗株高热率高热率（肛温（肛温 39.639.6）发热率发热率（肛温（肛温 38.138.1）皮疹率（皮疹率（% %）沪沪19119

28、19.029.0264.764.74.14.1长长47476.16.155.155.16.16.1京京55552.92.944.144.10 0第105页/共123页第一百零六页，共123页。并发症并发症自然麻疹自然麻疹（/10/10万例）万例）疫苗接种疫苗接种（/10/10万人）万人）自然发病自然发病（/10/10万人）万人）脑炎（脑病）脑炎（脑病）5-40005-40000.10.10.1-0.30.1-0.3SSPESSPE0.5-2.00.5-2.00.05-0.10.05-0.1* *肺肺 炎炎3800-73003800-7300惊惊 厥厥500-1000500-10000.02-1

29、900.02-1903030死死 亡亡10-1000010-100000.02-0.30.02-0.3* WHO资料无明确因果(yngu)关联第106页/共123页第一百零七页，共123页。组组 别别症症 状状例例 数数诊断可靠性诊断可靠性1 1脑膜炎感染脑膜炎感染1313已全部排除已全部排除2 2热性惊厥热性惊厥11116-136-13日后发生，与疫苗发热期一致，日后发生，与疫苗发热期一致，年龄年龄2 2岁岁3 3SSPESSPE1 1幼时（幼时（8 8个月）曾患麻疹。个月）曾患麻疹。8 8岁时接岁时接种疫苗后发生种疫苗后发生4 4脑炎（脑病）脑炎（脑病）5959接种后接种后1-251-25

30、日发病，原因未查清。日发病，原因未查清。第107页/共123页第一百零八页，共123页。第108页/共123页第一百零九页，共123页。与腮腺炎疫苗有关的不良反应 皮疹、多见于接种后3周，约5.9%-8.2% 罕见荨麻疹及过敏性休克 接种后2周少数人有轻度腮腺和唾液腺肿大 与疫苗相关(xinggun)的脑膜炎（潜伏期11-15日，头痛，呕吐，项直、烦躁、少见痉挛，1/4患者伴唾液腺肿大，无后遗症）第109页/共123页第一百一十页，共123页。毒毒 株株抗体（抗体（% %）保护率（保护率（% %）无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎（/10/10万）万）Jeny LynmJeny Lynm（美）美）80.

31、0-100.080.0-100.0（1010年年,70%,70%）70.5-91.070.5-91.00.1-10.1-1Lening-ad-3Lening-ad-3（前苏联）前苏联）89.0-98.089.0-98.092.0-99.092.0-99.020-10020-100L-zagerbL-zagerb（前南斯拉夫）前南斯拉夫）87-10087-10097-10097-1009090RubiniRubini（瑞士）瑞士）95.095.06.06.0UrabeUrabe（日本）日本）75-10075-10049-10049-100（停用）（停用）第110页/共123页第一百一十一页，共1

32、23页。第111页/共123页第一百一十二页，共123页。水痘疫苗可能发生反应的原因水痘疫苗可能发生反应的原因 * * 非特异性反应（注射后非特异性反应（注射后1-21-2日内的发热局部红日内的发热局部红肿）肿） * * 减毒疫苗引起的轻度感染（低热、皮疹）减毒疫苗引起的轻度感染（低热、皮疹） * * 免疫损害患者可能引起水疱疹免疫损害患者可能引起水疱疹第112页/共123页第一百一十三页，共123页。第113页/共123页第一百一十四页，共123页。第114页/共123页第一百一十五页，共123页。案案 例例 分分 析（发生带状疱疹）析（发生带状疱疹）4 4岁，男孩，白血病患者，化疗岁，男孩

33、，白血病患者，化疗1818个月接种水痘疫个月接种水痘疫苗，苗，6 6个月后接触水痘病人，无不适，个月后接触水痘病人，无不适，2222个月后于右臂、个月后于右臂、肩胛、背部发生带状疱疹。疱液分离到带状疱疹病毒肩胛、背部发生带状疱疹。疱液分离到带状疱疹病毒（疫苗型），（疫苗型），7 7日后消退，无并发症日后消退，无并发症 第115页/共123页第一百一十六页，共123页。案案 例例 分分 析（偶合水痘）析（偶合水痘）2 2岁，女孩，接种疫苗后岁，女孩，接种疫苗后5656小时发热，全身出疹，渐小时发热，全身出疹，渐变水疱疹，分批出现，高烧不退，变水疱疹，分批出现，高烧不退，2 2周后热退，医院诊断周后热退，医院诊断为水痘。体检：精神尚可，水疱变暗为红斑或破溃，全为水痘。体检：精神尚可，水疱变暗为红斑或破溃，全身性，头面、耳后、腹背、四肢、臀部，约身性，头面、耳后、腹背、四肢、臀部，约20020