FINAL高血压糖尿病2心衰

1、高血压糖尿病病例讨论高血压糖尿病病例讨论(2)心衰心衰患者患者 患者，男性，57岁，主诉“胸闷、气促6年、心悸伴双下肢肿半月”入院。 自2004年始出现发作性胸闷、气促，多于活动时好发，无头痛头晕，无恶心呕吐，休息后可缓解，时伴心悸，自觉发作时心率较快，多在晚间出现，一年间可发生34次， 无黑矇晕厥，发作时心电图提示“心房颤动”。 2010年3月1日，患者无明显诱因下再次发作心悸、胸闷、气喘，伴有干咳，时有恶心感、未呕吐，无头晕头痛，无黑曚晕厥，持续不缓解；遂至当地医院就诊，查凝血功能、甲功、电解质等基本正常，给予利尿、降压、强心及保肝降酶对症处理后好转。 患者一般资料既往史及个人史 既往有高

2、血压病史15年，初服用“尼群地平10mg bid”，后改服“络活喜 5mg qd”，血压控制尚可。有糖尿病史6年，口服“拜糖平及二甲双胍”，血糖控制可。患者既往有服卡托普利干咳史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物及其他过敏史。1994年膝关节手术史，无中毒及输血史。有吸烟史30余年，每日吸烟约10支，已戒烟1年，否认饮酒史。 体型稍胖，BP:140/85mmHg，无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，左肺底未闻及干湿性罗音，右肺底吸气末少许湿罗音，心界无扩大，心率：70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脏肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿，病理征未引出。

3、血尿常规：WBC 6.3*109/L，HGB 131,PLT 172生化：ALT 38 U/L AST 25 U/L CK 76 U/L UREAN 10 mmol/l Cr 86 umol/l UA 389 umol/l GLU 5.8 mmol/l K+ 4.3 mmol/l CHOL 6.02 mmol/l TG 0.93 mmol/l HDL 0.85 mmol/l LDL 4.2 mmol/l 餐后两小时血糖 9.5 mmol/l 心肌酶谱: cTnT0.1g/ml CKMB 12 U/L 凝血功能：PT-INR 胸片：两肺纹理稍多，心影饱满。心动超声：高血压心脏改变，左室高界，EF

4、 60.6% 动态心电图：平均心室率71bmp（42-104bmp）， 室上性早搏1632个，阵发性心房纤颤。辅 助 检 查超声心动图双源冠状动脉CTA LM： 未见明显狭窄 LAD：中端30%，远端45%狭窄 DA： 30%狭窄 LCX：中端35%，远端55%狭窄 RCA：远端20%狭窄Q1: 你认为这位患者是那种类型心衰?专家组的答案专家组的答案ABCD100%0%0%0%收缩性心衰的诊断收缩性心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：典型心衰症状和体

5、症；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。 舒张性心衰的治疗要点1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的 标准，即收缩压130mmHg，舒张压80 mmHg(类，A级)。2控制AF心率和心律： 慢性AF应控制心室率( 类，C级 )； AF转复并维持窦性心律,可能有益( b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 (类，C级) 。4血运重建：心肌缺血可以损害心

6、室舒张功能，CHD患者如有症状性或 可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(a类，C级)。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、 ARB、 受体阻滞剂等 (b类，C级)。6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 入 院 诊 断 Q2: 高血压伴2型糖尿病优先考虑那种药物?专家组的答案专家组的答案ABC0%100%0%Diabetes Care 25(1):223, 2002 (detailed recommendations)氯沙坦治疗轻-中度高血压疗效与氨氯地平相当Oparil S, et al. Clin Ther. 199

7、6;18(4):608625.*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异Adapted from Lindholm LH et al Lancet 2002;359:10041010.24201612840Adjusted risk reduction = 24.5%; p=0.031Unadjusted risk reduction = 26.7%; p=0.017Q3: 高血压伴心房颤动优先考虑那种药物?专家组的答案专家组的答案ABC0%95.7%4.3%2007ESH/ESC指南特定情况下ARB的治疗益处ARB对房颤预防的可能有益作用061218243036424854606601234

8、5678Adapted from Wachtell K et al Circulation 2005 (in press).阿替洛尔阿替洛尔 (n=4182)氯沙坦氯沙坦 (n=4298)TRATTAMENTOAB0.00.10.20.30.40.50.6timefirstFA0306090120150180210240270300330360Valsartan: 371/722 (51.4%)Placebo: 375/720 (52.1%)Adjusted* HR 0.9996%CI 0.85-1.15P value 0.84* Adjusted for ACE-I, amiodarone

9、use, cardioversion, PAD, CADCo-primary End-pointsRate of patients with more than one AF episodeTime to first recurrence of AFValsartan: 194/722 (26.9%)Placebo: 201/720 (27.9%)OR 0.9599%CI# 0.70-1.29P value 0.66# The 99%CI was calculated by Logistic Regression modelDalhf B et al. Presented at the Eur

10、opean Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2002. Poster 2163.Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with first event (%) 0642301218243648546066Time (months)阿替洛尔氯沙坦2025151050伴有左室肥厚和房颤史的高血压患者(n=342) 氯沙坦和阿替洛尔的降压疗效相同 氯沙坦更有效降低复合终点危险 42% 氯沙坦更有效降低心血管

11、死亡危险42% 氯沙坦更有效降低脑卒中危险45% 氯沙坦减少房颤患者心血管事件AF patients49% reduction of stroke on Losartan33% fewer new Onset AF on Losartan3.953.903.853.753.653.803.70BaselineDuring TreatmentWeston K et al., ACC 2005 Mark 1P0.001心房重构：ARB治疗的潜在机制 血流动力学效应: 减少心房牵拉 降低左室舒张末期压力 预防电重构: 直接作用于心房水平的离子流 减轻交感神经的紧张性 预防结构重构 减少心房纤维化 减

12、少心房扩张和凋亡 .Q4: 高血压伴左心室肥厚者优先考虑那种药物?专家组的答案专家组的答案ABC0%100%0%高血压中左室肥厚的发生情况90%0-5-10-15-20DiureticsBeta-blockersCCBsACE IARBsChange in LVMI (%)P=0.01P=0.04P=0.04高血压伴LVH患者氯沙坦强效降压Q5:你认为那种治疗方案最佳?专家组的答案专家组的答案ABC4.3%91.4%4.3%*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095

13、舒张性心衰的治疗要点1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的 标准，即收缩压130mmHg，舒张压80 mmHg(类，A级)。2控制AF心率和心律： 慢性AF应控制心室率( 类，C级 )； AF转复并维持窦性心律,可能有益( b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度 (类，C级) 。4血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或 可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(a类，C级)。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、 ARB、 受体阻滞剂等 (b类，C级)。6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同

14、时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。ELITE-2氯沙坦50 mg卡托普利150 mgSurvivalPitt B et al: Lancet 20001.0023 mosCHARM-Alternative坎地沙坦 32 mg安慰剂CV Death or HF HospGranger et al: Lancet 2003 .5042 mosVal-HeFT安慰剂Event-free SurvivalCohn et al: NEJM 2001 缬沙坦 320mg1.0.627 mosVALIANT缬沙坦320 mg卡托普利150 mgMortalityPfeffer et al. NEJM 20030.336 mos*From baseline to last available datap=0.015p=0.013With Imputation for Death HEAAL 是第一个对于ARB用于治疗心衰病人终点观察的剂量反应性的研究 对比每日剂量氯沙坦 50 mg，氯沙坦 150 mg 减少了全因死亡或心衰住院的联合终点 氯沙坦150 mg剂量与低血压和高血钾及肾损害有关，