2020多学科共识声明：胰腺癌的临床管理

1、2020多学科共识声明：胰腺癌的临床管理胰痿是胰十二指肠切除术(pancreaticoduo-denectomy z PD )后最 常见' 最严 重的并发症，也是决定PD术后预后的最主要因素。并且，胰痿的发生是多因 素综合的过程，预防重于治疗'那么胰痿发生的危险因素有哪些？应该如何 有效地预防？胰痿严重影响患者预后PD是治疗胰腺癌的主要手术方式，在外科系统中也是手术难度大、风险较 高的术式。根据既往文献报道，该术式的患者病死率为2%5%，并发症发 生率40%左右2。尤以胰痿最为常见，发生率为2%25%2。目前尚无公认的胰痿诊断标准，多数学者采用的是国际胰痿研究组(ISGPF)

2、制定的诊断标准。ISGPF的定义为胰腺吻合口不能愈合/闭合，或与吻合口 不相关的胰腺实质痿，即术后3d或3d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血 清中上限3倍以上可认为有胰痿发生胰痿会直接影响患者的预后。有研究显示，胰痿可导致腹腔出血、消化道出 血、腹腔脓肿等严重次生并发症，并且胰痿与患者术后住院时间的延长(36±5vs. 15±1天,p <0.001 )显著相关(见表1)4o胰痿组（n=17）非胰痿组（n=128 ）P值术后因索/并发症（）胃排空延迟47190.01伤口感染41140.01胆管炎2450.02肺炎1930.04腹腔哝肿291<0.001术后使用奥曲

3、肽10014<0.001术后开蛤TPN9428<0.001眩痿总量（ml）36151522893±86<0.001术后住院天数（天）36.4±5.014.9±0.8<0.001TPN二全胃肠外营养胰痿发生的相关危险因素PD术后胰痿的发生是多因素导致的，大致可分为疾病因素、患者因 素和手术因素。胰腺因素胰腺的病变性质' 病变部位、胰腺的质地、血供情况、胰管直径等均与术后 胰痿关系密切3。Kazanjian等研究了 437例PD患者的临床资 料，发现胰痿 好发于良性囊腺瘤（31.3%）和壶腹部肿瘤（21.1%），在胰腺恶性肿瘤患者 中的

4、发病率较低（6.5% ） 5O较软的胰腺组织缝合时易导致缝线撕脱、吻合 不确，手术操作困难，从而导致术后胰痿。有研究证实，患者胰腺实质较软，PD术后胰痿发生率高于质地较硬 者(8.82%vs7.41%zP = 0.841 ) 6o患者的自身情况患者的年龄、 性别、贫血、低白蛋白血症、黄疸等因素均与胰痿的发生相关 3o其中，低白蛋白血症是一个独立且重要的因素。PD患者早期处于高消耗状态，易出现低白蛋白血症 一项对265例接受PD 患者的回顾性分析表明,术前血清白蛋白V30 g/L是术后 发生早期并发症的 独立危险因素(见表2) 8o表2 :影响PD术后早期并发症的多因素分析自变量回归系数标准溟

5、W3记值 POR术前总胆红素2.1050.8256.1100.0157.872术前 ALB1.0050.1395.5170.0012.732术后 HGB2.2310.7828.1420.0040.107手术时何11761.2500.8440.3470.415术中失血置：1.1740.5454.5150.0323.210另一项回顾性研究纳入247名在2000年5月至2013年5月之间接 受胰十二 指肠切除术的患者；使用单因素和多因素分析研究了与术后胰痿发生相关的 围手术期危险因素。结果发现,247名患者中有43名发生了术后胰痿(17.4%)。 在单变量分析中，男性(p- 0.005),术后较高的

6、血清淀粉酶(p- 0.025) 和较低的术后血清白蛋白(p = 0.041 )是术后胰痿的重要危险因素。在多变量 分析中，男性和术后血清白蛋白降低(P = 0.010)是独立的危险因素(见表3 ) 9o表3 : PD术后与胰痿相关的临床变量的多变量分析变量术后胰痿(多变量分析)风险比P值95%CL男性2.9790.0081.334-6.650术后血清淀粉S(iu/ir1.0000.1040.999-1.000术后血清白蛋白(iu/ir2.8190.0101.282-6.198低白蛋白血症通常与组织愈合不良,手术伤口或吻合口胶原蛋白合成 减少, 肠功能恢复延迟和细胞介导的免疫反应受损(例如巨噬细

7、胞活化和肉芽肿形 成)有关。因此，通常在低白蛋白血症患者中观察到伤口感染、肺炎和吻合 口痿等9。在临床工作中，应当积极纠正患者围手术期的低白蛋白血症，以减少术后并发症，改善患者预后。手术因素外科技术性因素包括吻合方法的恰当选择、术中失血量、手术操作的熟练程 度、有效的引流等，均是影响胰肠吻合口痿发生的关键因素3。据田夫等报 道，端端胰肠套入式吻合术胰痿率为5%(3/61),端侧胰管空肠黏膜吻合术胰 痿率为6% (4/66,捆绑式胰肠吻合胰痿率为0(0/30),虽然在统计学上无差异(P =0.401 )(见图1 ) 2，但在胰 痿数据上仍有一定的差异，所以根据患者的具体 情况个体化的选择合适的吻

8、合方式非常重要。8%6%Wande等回顾了 233例接受PD手术治疗患者的临床资料，。gsitic回归分析显示，术中失血量>1000 ml与胰痿发生呈密切相关（OR = 8.67）门。因此,术中出血过多也是胰痿发生的重要危险因素之白蛋白，助力胰腺癌术后胰痿的预防胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识校指出，术前改善患者低白蛋白血症是预防胰痿的重要手段o一项研究评价了胰十二指肠切除术后血清白蛋白水平对患者早期恢复的影 响。根据术后第13天血清白蛋白水平,>30 g/L组20例，为I组；其余27 例为II组。研究发现，胰十二指肠切除术后保持血 清白蛋白水平n30 g/L,可 减少术

9、后并发症（见表4）,促进患者早期恢复7。表4:两组术后并发症倩况（例）并发症胆痿03胰痿05胃肠吻合口漏02腹腔感染08伤口感染49肺部感染05出血01胃滞留13白蛋白是人体血液中含量最多的蛋白质。它具有增加循环血容量' 提 高胶体 渗透压及稀释血液、结合与运输血液中的小分子物质等多种重要的生理功能 7o适当静脉输注人血白蛋白，可更快纠正低白蛋白血症，以恢复白蛋白的 生理功能。国内一项研究探讨了输注外源性人血白蛋白在胃肠外科急危重患者治 疗中的 临床意义。研究组和对照组的患者均给予常规治疗和营养支持。研究组患者 在常规治疗和营养支持的基础上加用人血白蛋白20 g/d,连用1周。研究发

10、现，研究组治愈患者术后第7天的血清白蛋白水平高于对照组（表5）肠鸣 音恢复和肛门排气时间明显短于对照组。提示胃肠外科急危重患者输注外源 性人血白蛋白可以提高其血清白蛋白水平，改善肠道功能和加快疾病的恢复130表5 :两组术后第1天和第7天的白蛋白水平比较名且另IJ例数时间检测指标白蛋白(g/L)研究组37术后第1天26.3 ±3.18术后第7天34.7 ±3.95*对照组33术后第1天25.6 ± 3.24术后第7天2&4 ± 3.06*注：与本ifl术后第1天比较，P<0.05； 与田究组术后第7天比较，-PvO.OS;在维持血容量方面，白蛋白是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量 患者可 迅速扩容。有研究证明1g白蛋白可保留18 mL水，每5g白蛋白保留循环内 水分的能力约相当于100 mL血浆或20。mL全血的功能也。因此，在围手术期合理输注人血白蛋白溶液，有助于纠正低白蛋白血症和维 持有效血容量，从而减少并发症的发生，改善患者的预后。预防胰痿的关键，除了纠正低白蛋白血症和血容量不足以外，还应当积极改 善患者术前的