20-骨伤科-膝痹病膝关节骨关节病中医诊疗方案2017年版

1、20-骨伤科-膝痹病（膝关节骨关 节病）中医诊疗方案（2017年版）膝痹病（膝关节骨关节病）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科 专业委员会关节工作委员会膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）。（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重， 反复缠绵不愈。（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人。（3）膝部可轻度月中胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。（4） X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样 改变，骨赘形成。2 .西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会

2、骨关节诊治指南（2007年版）诊断标准进行 诊断。（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节月中大、骨摩擦音（感）、 关节无力、活动障碍。（2）影像学检查：X线检查：OA勺X线特点表现为非对称性关节间隙变窄， 软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节 变形及半脱位。（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般 在正常范围。伴有滑膜炎者可见 C反应蛋白（CRP及血沉（ESR轻度升高， 类风湿因子及抗核抗体阴性。（4）具体诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性 变、关节缘骨赘形成 关节

3、液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<200G/ml中老年患者（学40岁）晨僵0 3分钟 活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及 X线检查，符合+条或+条或+条，可诊断膝关节OA 附：骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变， 范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为 明显，关节肥大及明显畸形。（二）分期诊断1 .发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，

4、重者疼痛难以入眠；膝关节月中胀，功能受限，跛行甚至不能行走。2 .缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为 主，或伴膝关节活动受限。（三）证候诊断1 .气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑；脉 沉涩。2 .寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。舌质淡，苔白腻； 脉沉。3 .湿热痹阻证：膝关节疼痛，烦红灼热，月中胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉 拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉 滑数。4 .肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌 质红，少苔；脉沉细无力。5 .气血虚弱证：关节酸痛不适，少寐多

5、梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气 短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。二、治疗方法（一）辨证论治1 .气滞血瘀证治法：行气活血（1）推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川茸、 牛膝等。或具有同类功效的中成药。（2）中药熏洗技术选用行气活血的中药或随证加减，将上述中药放入非金属的锅内加入水3000ml进行煎煮，等到水沸腾后，再用文火煮 20分钟，最后取所获得的汁液。当药汁有较高的温度时(约为7585C),用此对膝关节后部实行熏蒸，当药液 温度降到45c左右时，再用来外洗膝关节。2 .寒湿痹阻证治法：散寒除湿(1)推荐方药：蠲痹汤加减。附子、当归、黄黄、炙草、官桂、羌活、防 风等

6、。或具有同类功效的中成药。(2)中药熏洗技术选用散寒除湿中药或随证加减，方法同前。3 .湿热痹阻证治法：清热除湿推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、川牛膝、慧米、连翘、忍冬藤、防 己、木瓜、苦参、秦荒、生地等。或具有同类功效的中成药。4 .肝肾亏虚证治法：滋补肝肾(1)推荐方药：左归丸加减。枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山 茱萸、熟地黄、菟丝子等。或具有同类功效的中成药。(2)中药熏洗技术选用滋补肝肾中药或随证加减，方法同前。5 .气血虚弱证治法：补气养血(1)推荐方药：八珍汤加减。党参、当归、茯苓、白术、川茸、白芍、熟 地、甘草等，或具有同类功效的中成药。(2)中药熏洗技术选用补气养血中

7、药或随证加减，方法同前。(二)特色疗法1 .手法治疗(1)理筋手法：以点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨等为主要操作要点。(2)推蹊手法：向上下内外各方向推动蹊骨为主要操作要点。(3)膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续牵引，力量以 有膝关节牵开感为度。(4)膝被动屈伸法：收展牌关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复操作；被动屈伸膝关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复操作。2 .针灸治疗（1）针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、 腹针、头针、手针、火针、镀针等特色针刺疗法。（2）灸法：直接灸、艾条灸、热敏炎、雷火炎等。（3）针刀疗法：（适用于关节周围软组织损

8、伤后张力增高，造成关节力平 衡失调，使关节内的受力情况发生异常改变，从而导致软骨变性、骨质增生等 病理变化）在严格消毒的前提下，可在韧带 （豚前韧带止点，内、外副韧带起 止点，蹊骨斜束韧带起点）；滑囊（蹊上、下囊，鹅足囊，胭窝囊等）；关 节内：翳状皱裳起点、脂肪垫、蹊尖内血管神）；神经卡压点（隐神经蹊下支、 腓总神经腓骨小头部卡压点）等部位实施针刀疗法。3 .牵引疗法可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的体位。（三）其他疗法1 .其他外治法：（适用于除风湿热痹证外的所有证型）敷贴、拔罐、中药离 子导入等。2 .物理治疗：热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、超声 波

9、等。3 .功能锻炼：在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、 八段锦等练功。4 .手术疗法在正规系统的保守治疗36个月以上无效者，根据病理变化，参照中华医 学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）»指南，考虑采用关节冲洗术、 关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。（四）护理调摄要点心理护理：耐心向患者讲解疾病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑， 积极配合护理。生活方式指导：1.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。2.膝关节注意保暖。3.进行必要的锻炼。三、疗效评价（一）评价标准参照2002年卫生部颁布的中药新药治疗骨关节病的临床研究指导原则 拟定。疗效标

10、准：有效：症状基本消失，关节活动基本正常，能参加日常活动和工作，病情程度积分下降2/3显效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加日常活动和工作能力有所改善，病情程度积分下降 1/3 。无效：症状体征未见改善，影响日常生活工作。（二）评价方法膝关节疼痛和功能的评价：采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表（WOMAC? 3.1 Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index）WOMAC卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“X”做出回答举例：一、如果您把“X”划在直线的左端（如图下所

11、示），即表示您无疼痛感。无疼痛感 1极度疼痛二、如果您把“X”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。无疼痛感 I极度疼痛三、请注意a）您把“x”越向右划，即表示您感到的疼 痛越强烈。b）您把“X”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。c)请不要把“X”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去 48小时内感 觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时，请想着您的膝(研究关节)。请把您感觉到的、由您的 膝(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身 体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定 不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查 表以前询问清楚。疼痛在直线上打一个“x”作出回答(1)在平 坦的路上 行走(2)上楼 梯或下楼 梯(3 )晚上，在床 上时，就 是说打扰您睡觉的 疼痛(4)坐着11或身睹(5)挺直1111身体站着僵硬在直线上打一个“X”作出回答(6)您的1111僵硬状况在早晨刚醒来时有 多严重(7)您的11僵硬状况在坐、卧 或休息之 后有多严 重进行日常活动的程在直线上打一个“X”作出回答度(8)下楼】(9)上楼1(10)由卜坐着站起来(11)站卜#(12)向卜地面弯腰(13)在卜平坦的地面上行走进行日常活动的难在直线上打一个“