治疗病历材料模板(脑卒中)

1、-/南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区 床号_住院号性别 男 年龄 64入院时间 2016-05-24诊断1.脑梗死(恢复期，左侧额左顶叶、基底节区及侧脑室)2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知障碍5.高血压3级(极高危)一、康复治疗1.康复目标(1)改善平衡能力，坐/站达到3/1级(2)改善床椅转移能力，尤其是卧 -坐转移(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段(4)改善认知、言语功能(5)提高ADL能力2 .治疗计划1 .运动治疗：偏瘫肢体综合训练2 .物理因子治疗：低频脉冲神经月JL肉电刺激 *2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23 .传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡

2、针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4 .言语障碍训练5 .认知障碍训练3 .注意事项(1)防止摔倒和二次损伤(2)严重高血压(收缩压三 200mmH或舒张压呈120mmHg,暂停康复治疗。(3)高热患者禁行康复治疗。(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者(家属)：医师:治疗师:日期：南京某病人康复医学科康复治疗病历般情况姓名:病历号：病区:床 号：性别:男联系电话：年龄:64岁

3、家庭住址：江苏省婚姻:首诊日期：职业：退休文化程度：文宣主要诊限 1.脑庙死(恢复期，石侧额封顶叶、面底而工及侧脑室)2.彳侧偏瘫3.言语障碍4.认知障碍5.高血压3级(极高危) 目前临床情况：患者两周前(2016年05月09日)无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心 呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头 CT示左侧额颗顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营 养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不 清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食

4、、睡眠及大小便正常。入院康复评定(1)偏瘫运动分级：右侧 Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I(2)关节活动范围：PROME常(3)肌力：右屈、伸肘肌 1级，右屈指肌1级，右屈懿肌3-级，右跖屈肌1级(4)肌张力：正常(5)平衡功能：坐/站：2/0级2 .感觉功能(1)深、浅感觉：无法配合检查(2)疼痛：无3 .言语、认知与吞咽功能(1)言语功能：言语障碍(2)吞咽功能：正常(3)认知功能：轻度障碍4 .步行能力：Holden分级0级5 .日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分 床椅转移5分，重度功能障碍，日常 生活明显依赖他人)6 .其他：无主要康复问题,

5、尤其上肢和手处于软瘫。下肢1 .右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I肌力下降2 .平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级3 .转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助4 .日常生活明显依赖5 .认知、言语功能障碍6 .步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍 康复近期目标1 .提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2 .站位平衡达到1级3 .改善吞咽、言语功能4 .提高ADL能力5 .提高卧-坐-轮椅的转移能力康复治疗计划1 .运动治疗(1)平衡训练 5min Bid(2) 桥式运动5min Bid(3) 转移训练5min

6、 Bid(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2 .物理因子治疗低频脉冲神经月JL肉电刺激 *2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23 .传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4 .康复宣教(1)避免跌倒意外的发生(2)避免二次损伤(3)良肢位摆放5 .病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师:治疗师:康复护士：评定日期：中期康复评定治疗效果评价:治疗计划：医 师:治疗师:评定日期：出院康复评定治疗效果：出院指导：医 师:治疗师:评定日期：康复治疗记录主 任:治疗师: 记录日期：康复评定记录1.偏瘫运动分级（上天敏）部位初期评定中期评定末期评定上

7、肢下肢手2.关节活动范围大干初期评定中期评定末期评定3.肌力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定4.肌张力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定5. 平衡功能（Berg评定）评分项目初期评定中期评定末期评定1.坐到站。2.独立站立。3.独立坐。4.站到坐。5.床-椅转移。6.闭上眼睛并维持站姿不扶。7.双脚并拢并维持站姿不扶。8.站姿手前伸。9.由站姿捡起地上的东四。10.站着转头向后看。11.转圈走360度。12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13.两脚前后站。14.单脚站。得分6. 步行能力（Holden评分）项目初期评定中期评定末期评定0级不能步彳T或需2人以上的协助1级需要1人连续不断地帮助才能行走2级需1人在旁以间断的接触身体的帮助行 走，步行不安全3级需1人在旁监护或用言语指导，但不接触 身体4级在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走 需帮助5级任