宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

1、宫颈筛查结果异常的临床处理 流程与诊治原那么作者:日期:宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原那么宋学红1徐晓红2毕惠3魏丽惠4 1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科1 00 020; 2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科；3.北京大学北大医院妇产科；4.北京大学人民医院妇产科关键词宫颈肿瘤；子宫颈筛查中国分类号：R737. 3 3文献标识码:A 文章编号:1 0 0 4-737 9 200 9 02-0081 091概述宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤,其发病与死亡的顶峰年龄为4 5岁3 5 -55岁,正是女性养育后代、赡养家庭、效劳社会的黄金年龄. 她们的死亡不仅是个人的不幸 ,

2、也是家庭和社会的损失.?中华癌症预防与限制规划 纲要?2 0 04-2 0 10将其列为我国重点防治的十大癌症之一.宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌7 0 % 80 % ,腺癌和腺鳞癌15%2 0% ,其它少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌小细胞癌、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等.子宫颈癌的病因已经明确：致癌性的人乳头瘤病毒HR HPV的持续性感染,是导致子宫颈浸润癌及其高等级癌前期病变CIN2,3,包括原位癌的主因.H PV经男女性行为传播.女性在其初次性交的第一个10年,H PV累计感染率高达50-80%,其中绝大多数感染,靠机体天然免

3、疫力,在感染后的1 2年内自动去除,只有极少数妇女最终会开展 为子宫颈癌.由 HR HPV感染引起的癌前期病变开展到子宫颈浸润癌,通常需要1 0-20年.有效的宫颈癌的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗.兴旺国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证实,如果能对适龄妇女2 5岁-65岁每12个月进行一次有效的子宫颈筛查cervical scr e ening,并对筛检出的子宫颈疾病给予标准化治疗,那么绝大多数妇女将能有效地防治宫颈癌.宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查VI A及/或复方碘染色检查VIL I阳性、以及裸眼检查高度疑心宫颈

4、浸润癌等.宫颈细胞学筛查,是在世界范围内广泛使用达半个多世纪、经典的宫颈癌筛查技术.高危型HPV DNA筛查试验,是近年来在兴旺国家 ,对?30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术,在我国,目前还不能作为一项常规宫颈筛查技术使用.裸眼醋酸染色检查VIA及/或复方碘染色检查VILI ,是一种简单粗糙的宫颈筛查手段,仅适用于医疗资源匮乏的地区.裸眼检查高度疑心宫颈浸润癌,仅限于那些在人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌.宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验,其结果的异常仅仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前期病变的高危人群.宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两局部.制片宜采用液基细胞学,也可以使用

5、手工制片传统的巴氏涂片,无论何种制片,均需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价.宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达The Bethesda System, TBS诊断标准.CIN与早期宫颈癌的临床确诊,需经“三阶梯 即:细胞学、阴道镜与组织病理学诊断程序完成.2宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程依据 20 0 6 ASCC P循证医学指南相同的宫颈细胞学筛查结果,在不同的女性人群中,检出CIN2,3的风险可以不同,因此,应划分出以下不同的女性人群,给予不同的临床处理.这些女性人群包括普通人群非特殊人群和特殊人群：青春期W 20岁、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女.2. 1对未明确

6、意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程 ASC-US:ASC-US是宫颈细胞学实验室报告中,最为常见的一种类型.在处理 ASC-US时,要注意以下几个因素:1检查结 果重复性差；2宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；3 HR HP V DNA的阳性率约为40%-51 %.1.1.1 对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一：直接行阴道镜检查.一年内每 6个月一次重复宫颈细胞学检查 ：假设结果ASC,行阴道镜检查；假设结果正常,6个月后重复宫颈细胞学检查.有条件时,用HC-2法行HR HPV DNA试验,分流无病与患病人群：必果阳性即作阴道镜检查,结果阴性1 2个

7、月后重复宫颈细胞学检查.详见表图1.2. 1 .2对青春期妇女：选才i 12个月后重复宫颈细胞学检查,假设结果VHS IL,1 2个月后重复宫颈细胞学检查 ,假设结果 >HS I L,立即作阴道镜检查.详见图.2.2.13对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周.2 .2不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程ASC-H:在ASC-H的妇女中,C IN2 , 3的检出率为2 6-68%, HR HPV DNA 的阳性率为 74- 8 8%, AS C-H代表着不 能明确的CIN2,3以及活泼的H PV感染.无论何人,首选阴道镜检查,详见图.3.2 .3低度鳞状上皮内病变的临床

8、处理流程L SIL:LSIL高度预兆宫颈 HPV感染.LSIL妇女中HR HPV DNA阳性的汇总率为7 6.6%.CI N 2,3及癌的检出率大约为 12-1 7 %.2 .3.1绝经期后妇女：临床处理流程同 ASC-US,详见图.1.*检查仅针又高危型(致癌性)H PV图1未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(A SC-US)的临床处理流程2.3.2青春期妇女：临床处理流程同A SC-US,详见图.2.A S C US或LS I L的临床处理流程图2青春期妇女W20岁不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变图3不典型鳞状上皮细胞不除外高度病变ASC-H的临床处理流程2.3.3普通人群和免疫功能低下

9、妇女：临床处理流程首选阴道镜检查.详见图.4.妊娠期、绝经期后、青春期的妇女 ：治理选项可改变图4:低度鳞状上皮内病变L SI L的临床处理流程2.3 . 4妊娠期妇女：详见图.5细胞学、组织学或阴道镜检查未提示CINII、III或癌图5妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变LSIL的临床处理流程2. 4高度鳞状上皮内病变的临床处理流程H SIL:宫颈细胞学筛查结果 HSIL,意味着有发生 CIN2, 3包括原位癌的高风险,其中有2 %的妇女可被检出宫颈浸 润癌.无论何人均需直接行阴道镜检查.而利用 HC-2检测HR HPV作分拣实验是不恰当的.一次阴道镜检查未能从细胞学HSI L妇女中检出 CIN

10、2,3包括原位癌,并不意味着C IN2,3 包括原位癌不存在.最新的研究结果显示,许多 HSIL的漏诊,或因丧失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生经验缺乏,取宫颈活检时 丧失了有意义的病变.基于这一点,国内外相当多的临床医生或阴道镜专家,在首次评估宫颈细胞学 HSIL时,更愿意使用子宫颈环形电切术LEE P 作首次宫颈病变的评估 ,其好处是：可以检出更多易于丧失的微小浸润癌或C IN2,3包括原位癌.LEE P术后,对妇女随后妊娠有潜在的负面影响,包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险.另外,青春期 与年轻的成年妇女,其C IN2, 3多数可以自发性衰退.因此,对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是

11、恰当的,直接行LEEP是不恰当的.2.4. 1.普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：临床处理流程详见图.6.2.4.2. 青春期妇女：临床处理流程详见图.7.2.4 .3.妊娠期妇女：首选阴道镜检查.推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别水平的阴道镜专家进 行治理评估.2. 5对不典型腺上皮细胞的临床处理流程A GC:2 0 01TBS诊断系统将AGC分为3个亚类：AGC指明细胞来源如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞、AGC未指 明来源NO S 、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌 A I S.宫颈细胞学筛查结果中,AGC相对少见,AG C常常由良性条件所引发,如宫颈反响性变化或宫颈息肉.

12、研究发现,9%38%的AG C妇女被检出C IN2, 3、AI S、或癌,3%17%被检出浸润癌.直接行阴道镜检查仅仅是评估AGC的一项内容.根据 AGC的亚分类报告,还需分别应用宫颈管内膜刮取术ECC或子宫内膜刮取术,评估子宫颈管内膜或子宫内膜有无病变.用H C-2检测H R HPV,结果阳性有助于评估是否合并宫颈鳞状上皮病变.临床处理流程详见图.8 - 图9.原那么CIN的治疗妊娠期或青春期妇女不允许直接行LEEP回忆临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和全部活检标本妊娠期、绝经期后或青春期妇女的治理选项可改变图6高度鳞状上皮内病变HSIL的临床处理流程k阴道镜检查佥出 CIN II、II

13、I |立即行LEEP是不可接受的观察见本指南表1 -9J或CIN治疗原那么修小性宫颈锥切术|详见CIN的治疗原那么一阴道镜检查应是满意的,ECC结果为一,否那么应行诊断性宫颈锥切术图7W 20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变HSI L的临床处理流程所有亚类不典型子宫内膜细胞不包括不典型子宫内膜阴道镜检查包括 ECC、HPV-DNA检测 及子宫内膜取样条件： 3 5岁或可能有 子宫内膜瘤变的风险者该检测仅针对高危型致癌性HPV:包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵>ASC 或 HPV(+)两项检查均-图8初检为不典型腺上皮细胞AG C的临床处理框架常规筛查阴道镜检查应提供一份可解释边缘的、

14、完整的宫颈锥切标本.首选自宫颈管取样的宫颈锥切标本图9不典型腺上皮细胞AGC的临床处理流程3阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程:子宫颈筛查结果异常者均应行阴道镜检查.阴道镜检查不是筛查试验,而是基于宫颈筛查的异常结果,针对子 宫颈的被覆上皮与脉管系统,进行放大检查与临床评估,其总目标是：在阴道镜的指引下提供有意义的宫颈活检标本,确诊有无CIN或宫颈浸润癌.当今计算机化的阴道镜检查所包含的根本内容是：使用标准的化学试剂(即：生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液)与计算机化的光学/或电子放大(5倍-40倍)技术,获得宫颈及下生殖道不同部位被覆上皮的颜色、血管变化 等影像化资料；评估阴道镜图像：确

15、定可疑病变的解剖学位置、面积大小与严重程度；对可疑病变部位取活检,为组织病理学诊断提供依据.阴道镜检查结果必须明确指明：检查结果为满意？或不满意？并以此作为下一步临床处理流程中的重要依据.阴道镜检查的局限性是评估者的主观性,以及不能准确评估宫颈管内的病变.3 .1阴道镜检查满意的标准：宫颈转化区全部位于宫颈外口处,阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界.3.2阴道镜检查不满意的标准：宫颈转化区局部/或全部位于宫颈管内,阴道镜下仅能看到局部转化区及局部病变区域 /或转化区与病变区域全部不可见.3. 3阴道镜检查评估结果的分级标准：3.3. 1 .正常阴道镜所见包括以下内容：(1)原始鳞状

16、上皮：多数位于宫颈外口的远端,呈光滑的淡粉色,其外表无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿 ；醋酸试验呈阴性反响；碘试验呈阳性反响.(2)原始柱状上皮：位于宫颈管内或外,呈单层高柱状,有腺体分泌粘液,醋酸试验后可见到典型的“葡萄串状结构.(3 )原始鳞柱交界(O riginal sq u a mocolumnar jun c ti o n , OSC J ):位于转化区的最远端.阴道镜下的典型 标志是：应用醋酸后,在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间,形成一条或清楚或不清楚的白线；紧靠这条白线的内侧,如果见到宫颈的腺体开口,那么为OSCJ的显著标志.某些先天性大转化区的妇女,其 OSCJ可位于宫颈外口

17、远端达阴道穹窿处.(4 )新的鳞柱交界 (New squamoc ol u mnar ju n ction, NSC J ):位于转化区的最近端.阴道镜下的典型标 志是:应用醋酸后,在鳞状化生上皮与柱状上皮之间,形成一条或清楚或不清楚的白线.(5)转化区(The transformation zone, TZ)：又称移行带,位于原始鳞柱交界(OSCJ)与新的鳞柱交界(N S CJ) 所环绕的区域内.(6)正常转化区：依次应用生理盐水、5 %醋酸溶液与复方碘溶液,反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状 上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界；正常转化区是由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟

18、化生的鳞状上皮构成,在此区域内,如果见到裸露的柱状上皮岛,或纳氏囊肿,那么是找到转化区的标志之一.柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色,在5 %醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿,即“葡萄串状结构,对复方碘溶液不起反响.未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色,在5%醋酸作用下,呈现短暂的“一过性醋酸白反响 ,碘试验可使该上皮局部呈阳性、局部呈阴性反响.成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色 ,对5%醋酸溶液不起反响,可被复方碘溶液染成深褐色.3 . 3 .2.异常阴道镜所见(1)醋酸白上皮(Ace t o white epitheli u m)：应用醋酸后,在细胞核密度增高的

19、区域可出现醋酸白上皮,白色上皮持续的时间愈长,提示病变愈严重.应当注意 ：未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症,均可出现醋酸白上皮,其特征是：出现得慢,消失得快.(2)点状血管(Pu nctation)：特指毛细血管的点状图像.细点状血管多提示L S IL或不成熟化生,粗点状血管那么提示HSIL.(3)镶嵌(M.saic):镶嵌是由新生血管构成的图像 ,因新生血管成角,故而形成“瓦块状图像.细小的镶嵌多 提示LS IL或不成熟化生,粗大而不规那么的镶嵌那么提示 H S IL.(4)碘试验阴性(Iodine ncgat ivity ):成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色,为碘试验阳性

20、. 不被复方碘溶液染色的区域称为碘试验阴性,该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮(雌激素水平低落),也可见于CIN或浸润癌.醋酸白上皮被碘染成斑点状时 多提示为不成熟化生或 LSI L.碘试验全部为 阴性,特别是在原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成“芥末黄时,高度提示HSILo(5)异型血管(Atypicalv esse ls):异型血管既不是指点状血管,也不是指镶嵌,更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管,而是形态极不规那么的异常血管,如粗大僵硬的、走向忽然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条 状的血管图像等.异型血管的出现多为宫颈浸润癌的警示征.(6)阴道镜图像提示L S

21、IL的特征：病变的边界模糊、不规那么,但外表光滑. 醋酸白上皮出现得慢,消失得快(动态观察). 碘试验在醋酸白区域内大局部呈阳性,小局部呈斑点状. 细点状血管和细而规那么的镶嵌.(7)阴道镜图像提示 HSI L的特征： 病变的边界轮廓清楚,外表多光滑. 醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色,出现得快,消失得慢(动态观察). 碘试验在醋酸白区域内全部为阴性,致密厚实的醋酸白区域碘染呈“芥末黄,可见粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌. 柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白上皮,提示病变累及腺体.3 .4经阴道镜指引下的宫颈活检术：宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材,由于这常常是病变最严重的区域.

22、宫颈活检标本应包括宫颈的 被覆上皮与间质组织,深度为2-3毫米,约绿豆大小.当疑心宫颈浸润癌时,活检应更深些,以取到足够的间质.CIN的活检无需取毗邻的正常上皮.宫颈溃疡的活检那么必须取到毗邻溃疡周边的异常上皮,因溃疡的中央多由坏死组织占据.宫颈活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度,所谓多点活检,通常是指2-4份活检标本.1.对阴道镜检查结果满意且疑心为C IN 2 ,3或宫颈浸润癌者：宜在病变最严重的部位多点取材.如果阴道镜检查者经验缺乏,宜选 择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材.2 .对阴道镜检查结果不满意且疑心为CIN 2 ,3或宫颈浸润癌者：除需在宫颈管外口病变最严重

23、的部位取多点活检外,还应行宫颈管内膜刮取术(ECC).无宫颈锥切术禁忌症时,可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术.3 .对青春期、妊娠期妇女：阴道镜评估结果为LSIL (HP V及/或CI N1),可以不取宫颈活检.对青春期妇女可在6 -1 2个月后/对妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估.4 .对绝经期后的妇女：绝经期后女性体内雌激素水平下降,宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内阴道镜检查结果多数为不满意,因此,对该组妇女阴道镜中查与宫颈活检,宜转诊给临床经验丰富的医生处理.为准确评估宫颈管内的病变,可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征.5 .无阴道镜检查条件时：可用V I A或V ILI帮助指引宫颈活检

24、.6 .裸眼检查高度疑心宫颈浸润癌时：在可疑部位直接取活检.3 .5宫颈管内膜刮取术(ECC):符合以下条件者,宜行E CC检查：(1)宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意/或阴道镜检查结果正常者.(2)宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC/或疑心宫颈管内膜腺原位癌AGC者.(3)临床检查疑心子宫颈管内膜病变者.(4)宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为 CIN1、拟施宫颈物理治疗前.EC C的禁忌症：妊娠期妇女,因有导致流产或早产的风险.3. 6子宫颈锥切术：实施本手术可用宫颈环形电切术 (L EEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC).LE E P是一种可在门诊完成、较为简单易行的宫颈锥切术

25、,目前在国内外广泛用于对宫颈细胞学筛查结果H S IL的评估.LEEP的长处是：患者一次就诊,可同步完成诊治宫颈疾病的双重成效.LEEP的并发症相对少见,但要特别引起注意的是：LEEP对年轻妇女白未来妊娠,有早产或胎膜早破的潜在风险.另外,目前国内一些医疗机构应用 LEEP治疗“宫颈糜烂(即：子宫颈生理性外翻/或称宫颈柱状上皮异位)是十分错误的.CKC是一种原始的手术方法,需住院及全身麻醉.C KC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全 ,后者对年 轻患者未来妊娠的负面影响较为明显 ,因此,CKC的使用在世界范围内已逐渐被 LEEP所取代.对绝经期后、E CC 结果为CIN3或可疑浸润癌、可

26、疑宫颈管腺原位癌者,宜选择CKC.符合以下条件者,宜行诊断性子宫颈锥切术：(1)符合ECC指征者.(2)宫颈细胞学筛查结果 LSIL持续一年以上、且阴道镜检查不满意者.(3)宫颈细胞学筛查结果持续异常.一年)、阴道镜与组织学活检均为阴性者.(4)宫颈细胞学筛查结果为HSIL,阴道镜检查结果正常或异常者(满意/或不满意).(5)宫颈活检疑心为宫颈浸润癌者.(6)ECC提示可疑宫颈管内病变者.符合以下条件者,宜行治疗性子宫颈锥切术：(1 )宫颈活检为C IN2 ,3者(<20岁的青春期妇女与妊娠期妇女除外 ).(2)宫颈浸润癌I a1期、要求保存生育功能者(该手术需由经验丰富的专科医生实施)

27、.(3)宫颈锥切术切缘阳性(CIN2, 3未切净)、CIN2,3持续存在4 6个月以上者.4经组织学确诊为CIN的治疗原那么与随访流程C I N确实诊：应用“三阶梯程序,经组织病理学检查确诊.CI N的治疗原那么：应根据 CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件、和医疗资源而定.必须说明,本指南不可 能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗方案时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求. 4. 1对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女C I N的治疗原那么：1.宫颈细胞学结果W LSI L、阴道镜检查满意的CI N1 :可不作治疗、保守观察,1 2个月后重复宫颈细胞学 +

28、阴道镜检查.2.宫颈细胞学结果W LSI L、阴道镜检查不满意的 CIN1 :应除外宫颈管内有无 CIN 2 ,3或宫颈浸润癌后,再决 定后续处理参见EC C与宫颈锥切术局部.3.宫颈细胞学结果?HSIL、经活检确诊为 CIN2, 3的处理：无论阴道镜检查结果满意 /或不满意,原那么上均应行 宫颈锥切术,目的为不遗漏宫颈管内隐匿的病变 ,特别是宫颈浸润癌.宫颈锥切术前宜行阴道镜检查,以明确CIN的解剖学位置及其分布特征.4.对阴道镜检查结果满意、E CC结果为阴性、且 CIN病灶面积较小者,可以选择物理治疗.4. 2对妊娠期妇女CIN的治疗原那么：1 .宫颈细胞学结果W LS I L、阴道镜检

29、查满意的CIN1:原那么上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行EC C,推迟至产后6周后重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估.2 .宫颈细胞学结果W L S IL、阴道镜检查不满意的 CIN1:保守观察至产后 6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学 +阴道镜检查评估.3 .宫颈细胞学结果?H S IL、经活检确诊为C I N2,3的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后,对CIN2,3的治疗,原那么上推迟至产后6周评估处理.在妊娠期,可以每3个月重复一次宫颈细胞学 +阴道镜检查.4. 3对青春期妇女/或年轻未生育妇女CIN的治疗原那么：1 .对c IN1不做?a疗：仅限于保守观察.2 .又C I N2的治疗：在有经验的阴道镜专家检查评估后,依然可以在一年内每 4-6个月重复一次宫颈细胞学 +阴道镜检查.3 .对CIN3的治疗：宫颈锥切术.宜由临床经验丰富的医生实施本