医院科室质量与安全管理小组工作记录本目录[1]-2

1、医院科室质量与安全管理小组 工作记录本目录1-2科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划（含业务学习、培训计划）8、科室质量控制小组月度活动记录9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：1、该台帐为第四章4.1.1.2（第48页 科主任是科室质量与安全管理 第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务）的支撑材料。2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门

2、检查认可后统一打印装订。科质量与安全管理小组成员名单组长:组员:姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控 医师、护士等相关人员 3-6人组成；科室主任是科室质量第 一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、 指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室 的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医

3、疗、护 理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗 文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室 轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做 好、临床路径、单病种质控管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送 院内主管部门。12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病 人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患， 自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进

4、行批评教育及处 理，并做好有关记录。科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、 评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期 管理，并保存其检验证复印件以备查。2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量， 用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医 院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种 医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各 阶段存在的主要问题，并提由整改意见。3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写 规范，各种仪器的标准校正、 维护是否及时，性能是否正常 各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录

5、，每月进行 一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全 科提由持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提 高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科 的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、 每月质控。、二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次 应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提 由整改措施，并认真做好质控活动记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指

6、导和监控，通过 具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各 级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意 识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等）,对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提由整改措施并落实。五、医疗质量与安全管理重点项目：（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医 患沟通制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加

7、强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、 基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量评定表讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要

8、求等。6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情 同意谈话记录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗 生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报 告和记录，处方的合格率；7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情

9、况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作年 月XX科室医疗质量与安全控制指标统计备注：请各科室根据自己的专业对指标进行增减，括号备注 的说明删除。门诊人次出院人数开放床位床位使用率F均住院日床位周转次 数王院患W 均费F生人 甘住院患者药 品费用&际药占比入院患W 日确诊率N诊冗RE用数百药 率 苧例住院抗芳 物使用 死亡患W 数直药 率 苧例抢救次数抢救成功率手71t例数I）手术死亡例 数（手术科 室）三级及以上 手术例数 （手术科室）平均术前

10、住 院日（手术 科室）HE计划二次 手术例数 （手术科 室）手术后并发 症发生初数甲级病案率成份输血率院内感染率切口感染率 （手术科室）入出院诊断 符合率主要诊断与 病埋诊断符 合率孑无医疗纠 纷发生h丢疗纠纷发 生的原因斗主任签字年 1日1临床版医技版检查人次检查报告科 学性和准确 率1险查报告误 诊率报告及时性急诊（检验、 心电图、影像）常规检查 项目自检查 开始到出具 结果时间平诊（检验、 心电图、影像）常规检查 项目自检查 开始到出具 结果时间超声检查预 约时间超声1佥查阳 m率)超声检查与 主要诊断符 合率X线诊断报告 写羊术病埋 对照符合率 （诊断符合 率）大型X光机 检查阳性率C

11、T检查与主 要诊断阳性 率POC项目比 身率报告单审核 率成分输血比 例输血适应症 合格率处方复核率调配处方出 门差错率药品收入占 总收入比例采购抗菌药 物品种数住院患者 菌药物使 率'抗 理门诊患二 菌药物4 比伤首抗 北方沆菌药物使 用强度I类切口 预防使J 菌药物I手木 书抗 七例_住院患者外 科手术预防 使用抗菌药 物时间控制 在术前30分钟至2小时 比例I类切口 预防使J 菌药物二 过24,手术 书抗 不超 1、时接受抗筐 物治疗住 患者微生 险验释本 检率约院物送 一 上4/上V科主任签字年 月 日XX科质量与安全管理小组工作计划 （根据各科情况自行拟定，参考模版如下） 1

12、.加强抗生素合理使用2 .加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作3 .落实临床路径及单病种工作4 .加强手术质量与安全管理5 .加强病案质量监控管理6 .迎接等级评审工作部署7 .病案质量检查与十大安全目标学习8 .病案质量检查与三级医师负责制学习9 .抗菌药物处方专项总结会10 .年终工作总结，制定下一年度工作计划（科室根据自身情况，各点展开形成详细计划，可再补充工 作计划要点）备注：1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查（每月开 展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2 .重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、 危急重症患 者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、

13、大 额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3 .定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点 疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计 划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法， 定期开展分析O 活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关 要求进行。4 .其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科 室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工 作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步 将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理 的长效机制，并实现与综合质量目标管理相桂钩。月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）地点:主持者:参加人员