BNP-与心力衰竭

1、BNP与心力衰竭LTBNP与心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院马涵英今天讲的是BNP与心力衰竭的关系.那我们可以看到心功能它的标志物可以来参 考,那么在临床当中经常是以病人有或没有病症 来评估病人有没有心力衰竭存在.可以看到,早 期的时候或者是轻度心衰病人往往没有心室结 构的改变,因此病症也不明显.这也导致我们在 临床上诊断心力衰竭存在一些问题,25% 50% 的失代偿的心力衰竭病人往往被误诊.由于早期 的一些检查,包括心脏超声检查往往并不能发现 一些早期的心室改变,所以这局部患者并不能够 得到及时诊断.心力衰竭在每5个人当中就会有1个,心力 衰竭1年的死亡率到达17%,而且在治疗心力衰 竭

2、方面它的花费也是巨大的.刚刚已经提到,心力衰竭的误诊率可以到达 20% - 50%,那我们可以看看如果病人一旦被误 诊,那么这些病人的预后是什么样子可以看到 一些轻中度病人他5年的生存率是在50%,而一 些严重心功能不全病人1年的死亡率也到达 50%o那么欧美的统计和咱们国家是根本相似.那么这些心力衰竭的病人之所以出现误诊和 漏诊的原因主要是由于,大多数的病人没有或者 病症稍微.并且心衰是一个缓慢开展的过程,心 脏功能.而且心衰通常是一个缓慢开展的过程, 心脏的代偿功能有时可以暂时防止一些病症出 现.而且仅仅从病症是无法鉴别心源性和非心源 性病因.其实我们临床大夫可以知道,任何一项功能 它都有

3、一些生化标记物,比方我们所熟知的转氨 酶是肝功能的一个标记物,而肌酊是肾功能的标 记,还有包括一些甲胎蛋白或者是前列腺素. 或 者一些甲胎蛋白可以是一些肿瘤的一个标记物, 那么我们心脏方面,肌钙蛋白是心肌坏死的标志 物,那么心功能它的标志物是什么可以看到,无论是把BNP佥测还是NT-Pro-BNP 检测应用于临床,这是对于医学界或者是对于临 床来说都是一个伟大的进步.那么BN喝一种什么样的物质呢我们不妨 来了解一下.1982年的时候发现了一种叫心房 利钠肽的一种物质,这样的物质它的简称叫ANP AN畤在于成人的心房当中,及胚胎和新生儿的 心室当中.在什么情况下它容易出现增加的情 况也就是说是在

4、慢性心力衰竭,心房压力增加的时候,心房对这种压力的扩张作出反响, 从而 分泌出一种心房利钠肽.那么我们刚刚提到的BNP它是在1988年发 现,这样一种物质它首先是在脑中被发现, 最后 发现主要是存在于心脏中.心房、包括心室都是 它的一个主要来源.那么最近的一些研究也发 现,在心脏的成纤维细胞当中也可以产生 BN比 样一个物质.那么利钠肽系统除了刚刚提到的 ANP BNP 还包括以下两个成员,也就是C型的利钠肽,叫 CNP那么CN也主要在神经系统当中,而在心 脏当中是几乎没有CNP另外还有一个成员是DNP那么D型利钠肽. 它是在1992年到1999年由两个学者发现的.那么下面对利钠肽家族咱们做一

5、个简单一个 概述,也就是说它包括了 ANP BNP CN附口 DNP四种.那我们可以看到,在和心脏的关系方面主 要是ANP以及BNP它们和心脏有明显的关系. 主要呢是由,分别由心房分泌和心室分泌.它对 于一些心脏相关的功能是包括调节水、盐的一些 排泄和血压的平衡,包括尿钠的排泄、血管舒张, 以及对肾素-醛固酮的抑制性质.那么下面咱们主要来探讨一下 BNPH心力衰 竭的关系,可以看到BN艰人体自身分泌的一种 内源性活性因子,它具有两个天下的作用：一种 就是说天然的抗神经内分泌的拮抗因子, 另外也 是一个抗心脏重塑因子.那么在身体的心脏在各 种因素作用下出现受损的情况下,它就会分泌增 加,从而起到

6、一个代偿性的心脏保护作用.我们可以看到BN嗅体的作用包括：它可以 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌,从而提升 肾小球滤过率,起到利钠和利尿的作用.同时可以舒张血管平滑肌、扩张动静脉、降低血压、减 轻心脏的前负荷.还可以抑制心肌纤维化、抗冠 脉痉挛.也可以阻断交感神经系统、抑制肾上腺 皮质激素的释放.此外还可以抑制纤溶酶原激活 物抑制物,从到达抗血栓形成的作用.那么这些 作用都是对心血管有益的保护作用.那我们不妨来看看刚刚提到的 BNP与 NT-Pro-BNP两者有哪些区别以及有哪些活性 我们可以看到,心肌细胞合成的BN艰由132个 氨基酸组成的,那么它经过两次裂变,第一次是 分裂为一个含有1

7、08个氨基酸的BNP第二次分 裂呢是分裂成为一个由76个氨基酸组成的没有 活性的NT-proBNP以及由32个氨基酸组成的有 活性的BNP那我们可以看到,在各种原因导致的心脏室 壁张力增加的情况下,可以导致这种 BNP NT-proBNP的合成与分泌.那么刚刚也知道了,BNPM有功能的、有活性 的,而这种NT-Pro-BNP是没有功能的,也没有 生物活性.那么在2005年ESC/AHC勺心衰防治 指南当中推荐把这两者作为心衰的一个诊断指 标,这两者都可以作为一个心衰的诊断指标,但 是两者结果是不能互换的,那么这一点在后边会 有详细的介绍.我们可以看到两者是有区别的,不光在有没 有活性方面,而且

8、两者半衰期也是不一样,BNP的半衰期是20分钟左右,而NT-Pro-BNP的半衰 期120分钟0我们可以看到两者一个生物学特性的一个具 体的比拟,那么可以看到除了半衰期之外,它们在稳定性方面也存在差异,NT-Pro-BNP在常温 下有72小时可以稳定,那么相较 BNP而言,它 的血样送到实验室的时间上就更加充分. 另外在 去除方面也有一些差异.刚刚提到BN评口 NT-Pro-BNP两者的区别,那 么也要提出一点,就是说如果我们临床看到 BNP 的一个结果的时候,一定要考虑一下病人的性 别、年龄、种族以及肥胖或者活动状态,尤其是 否应用了一些合并的药物,包括3受体阻滞剂、利尿剂、ACEIo也就是

9、说,由于这些因素会 影响到BNP的一个介质.那么除了一些生理因素之外,影响 BN所存 在以下一些病理因素.比方说心血管疾病,包括心力衰竭、心肌缺血或者高血压、左室肥厚,以 及合并房颤、瓣膜病,或者心肌病,这些心血管 疾病都会影响BNP的一些结果.那么一些非心血管疾病包括了呼吸系统疾病、哮喘、慢性阻塞性 肺疾病、肺动脉高压,以及肺栓塞、肾功能不全、 感染或者肝硬化,也会影响 BNP勺.那么我们现在来看看,下面我们来看一下.下面我们来看一下BNP以及NT-Pro-BNP和我们 现在临床所常用的一些心衰的分级的一些相关 的关系.那我们大家可以清楚地看到,从纽约的 心功能分级I-IV级过程当中可以看到

10、,病人所 合并的NT-Pro-BNP的一个平均值是呈一个明显 增加的一个趋势.也就是说,病人的心功能如果 是纽约心功能I级,它的NT-Pro-BNP的平均值 仅仅在200以下,而如果病人的心功能是恶化 的,是到IV级,可以看到它的NT-Pro-BNP的个 平均值是在1000以上.同样我们看一下生存率方面的关系,由于刚 才提到心衰是一种病死率很高的疾病.那么我们可以看到,如果以73pq/ml为一个界值,可以看 到BN两果是73pq/ml的病人,那么他的一个 生存率根本是在80 90%之间,而如果的BNP 水平是73pq/ml ,我们可以看到病人的累积的一 个存活率仅仅是在40唯右.同样我们可以看

11、一下急性心力衰竭的病人以 BNP勺水平来做一个四分位的一个,切割的时候 可以看到病人的一个病死率情况.那么我们可以 看到,Q1代表病人的BNP/R平是最低的,小于 41,而Q4代表病人的BNPK平是最高的,是大 于等于238.那我们可以看到,随着BNPK平的 增高,这些急性心力衰竭的病人他的长期的一个 存活率是明显下降的.同样看到,在2006年这个研究当中也提示, 以NT-Pro-BNP986pq/ml为界点,那么可以看到 病人的一个死亡率和一个风险比是相当高.这是2002年发表在?新英格兰?杂志上的一 个BNP究,那么我们可以看到它选取的是1586 例因急性呼吸困难到急诊室的病人,那么这些病

12、 人当中排除的一些年龄较小的病人、急性心梗及 肾功能衰竭的病人,心力衰竭的诊断是由两名心 脏病专家独立诊断,采用床旁及时测量BNP勺方 法.结果发现：如果以100pq/ml作为一个界点 的时候,发现诊断心衰的敏感性到达了 90%那 么如果BNP50pq/ml作为一个界点的时候,它的 阴性预测值是96%也就是说什么意思呢就是 说如果这个病人BN艰50pq/ml的时候,那么 这个病人是认为他排除了心脏衰竭的一个诊断.同样我们可以看到有三组病人在急诊室测定 了 BNP的一个水平,可以看到,如果病人是没有 心力衰竭的,那么它的一个BNPK平是在110左 右,而如果病人有呼吸困难但是是非心脏原因导致的,

13、那么它的一个BN喝在346左右,而如果 病人的呼吸困难确确实实是由心力衰竭所导致 的,可以看到它的BNP7R平是在675左右.刚刚已经提到了根据不同的纽约心脏功能的 一个分级,可以看到BNP勺水平是呈一个上升的 状态.那么这是一个荟萃分析,它汇总了多家医院 的这些临床研究.结果发现,如果以NT-Pro-BNP 的一个中位数的一个水平可以看到,在心衰的别 人当中是明显增高的,到达了 4639pq/ml ,而如 果病人是没有心衰的,它的中位数水平仅仅是 108pq/ml.所以这也提示我们,在不同的情况下,如果 病人是以呼吸困难这样的一个病症来就诊,BNP是一个很好的一个,BN谭一个很好的一个诊断

14、指标,可以帮助我们鉴别病人的心衰,可以帮助我们鉴别病人的一个呼吸困难是心力衰竭引起 还是非心力衰竭引起.那么前面我们也提到了, 如果临床看到一个BNP的值,我们一定要根据病 人的年龄来划分,那么这张表大家相信可以清楚 地看到,也就是说随着病人的年龄增加,它的 BNP勺一个切点是增加的.我们可以看到,如果 病人的年龄50岁,那么它的切点是在450左右, 而如果病人年龄75岁,而它的切点已经升高到 1800pq/ml.所以在临床当中如果我们看到一个 病人的BNP/R平是1800pq/ml,不要一下简单的 认为病人肯定存在心衰,一定要考虑一下病人的 年龄因素.那么前面也提到了 BNP心衰关系密切,而

15、 且可以预示病人的一些心衰的一些原因是由心 力衰竭引起的.刚刚我们前面已经提到了 BN评口 心力衰竭的关系密切,那我们可以看看它和病人的死亡率之间一个关系.那么可以看到,如果病 人的BNP/K平是相对低的,他的存活率是相对 高,而如果病人之前的BNPZK平相比照拟高,那 他的存活率可能是低的.同样可以看到,如果NT-Pro-BNP是以 5180pq/ml为界点的时候,如果是高于这个界点 那么病人的存活率是相当低的,也就只有不到 85祐右,而如果病人的NT-Pro-BNP水平是 5180pq/ml这样的界点,它的存活率在 90%以 上.这也是同样的一个数据,就是短期的一个存 活率.可以看到有显著

16、差异.那么在 2004年ACCi 成了一个关于BNP的共识,这个指南主要介绍了 BN唯以下几个方面的临床应用,包括诊断、预 备的评估,以及筛选、治疗的监测,以及作为治疗药物在治疗上的一个应用.下面我们会简单的 一一阐述.临床上是建议,可以采用就是说把血液标本 送到中央去检测,也可以作为床旁检测.那么它 认为一个检测时间是包括一个就是送标本的时 间是不应该超过60分钟的.BNP的水平刚刚已 经提到了,有助于我们在急诊室当中来鉴别一个 呼吸困难的病人的一个病因.同样呢在2005年和2021年的欧洲ESC以及 2021年的美国ACC/AHA、力衰竭指南当中也开 始关注了急性心力衰竭,它提出了 NT-

17、Pro-BNP 新的分类方法.也就是说强调了一个心衰的时间 性,它将心力衰竭分为新发的心力衰竭, 还是短 暂的心力衰竭,以及慢性心力衰竭.我们可以看到在这个指南当中它提及了急性 心力衰竭的初步评估,那么除了我们临床常用的一些心电图,以及胸部X线和动脉血气,以及超 声心动图,这些是常用的,而且也是必不可少的, 由于它可以提示我们病人是否存在一些肺部充 血的问题、肺功能的问题.同样一些必不可少的实验室检查也能提供一 些有益的一些评估的一些参考,那我们可以看到 它重点提出了 B型利钠肽,也就是我们刚刚一直 在提到的BN减者是NT-Pro-BNP,它的阴性预 测值是可以排除心衰.那么患者入院时以及出院

18、 时的这样一个BNP的一个水平的变化也给我们 预后提供了重要的信息.我们可以看到这是一个流程图,也就是把刚 才咱们提到的这些所有检查做了一个汇总.如果 病人只考虑是一个呼吸困难或者心衰的病人,那 么除了一些临床体检之外,包括心电图、胸片、 影像心动图之外,我们要做一个利钠肽的一个测定.那么如果病人的BNPK平小于100或者 NT-Pro-BNP的水平小于400,那么根本上不考虑 他存在心衰的可能.而如果病人的BNPK平是大于400,而NT-Pro-BNP是大于2000,那么他很 可能是一个心衰的病人,如果介于两者之间,那 么这个诊断还需要进一步来明确.那我们可以看到,无论是BN%是NT-Pro

19、-BNP 一个水平升高,都是支持心衰的诊断,而如果BNPK平或者NT-Pro-BNP的水平是降低或正常 的,那么是不支持心衰诊断的.同样也提出了一个关于心衰病人治理的一个 概念,也就是说对于这样一个治理过程当中,这个BN蹴者NT-Pro-BNP它是一个很好的一个管 理的一个指标的一个参考.如果这个病人没有经 过治疗,他的BNPK平是正常的,那么说明他心 衰的可能性比拟小,同时也可能不会出现心衰的其他一些病症.如果是病人是经过了一个有效的 治疗之后,仍然提示是一个存在较高水平的一个 利钠肽,那么也就是暗示我们说尽管采用了这些 最正确治疗方法,患者预后可能是比拟差的.所以在2021年更新版的ACC

20、F/AHA勺?成人 心力衰竭诊疗指南?当中,也对心衰的住院患者 进行了一些推荐.它提示,当患者发生呼吸困难, 你不能排除心力衰竭时,应该测定 BNP者 NT-Pro-BNP 的水平.同时它也给了一个参考的指标,比方说对应 于纽约的心功能分级的一些BNP的相应的指标, 可以看到I BNP的浓度根本是在95左右,而到 IV的时候根本是超过1000.在除外了刚刚谈到的一些生理及病理的因素 影响情况下,如果BNP的水平是小于100,那么 提示这个病人心衰的可能性极小,而如果BN谭大于400,提示这个病人的心衰可能性极大,如 果介于两者之间的时候,不能确定是不是一定是 心源性的造成的这种心力衰竭,所以的

21、话我们要 考虑以下情况,是否病人是一种稳定的心衰状 态,也就是说他的心衰好转了,所以他的BNP/K 平没有那么高,或者是有存在一些肺原性的心脏 病或者是右心心力衰竭的一些表现,或者肺栓 塞、肾衰.如果病人的心力衰竭的病症十清楚显,临床 高度疑心是由于心源性导致的这样一种呼吸困 难,但是检测BNPK平是正常的,甚至比正常值 要低,那么可能是存在一些原因.也就是说,病 人的这种突发性的病症是在极早期,也就是说发 作1 2个小时之内,这个时候我们抽血所检 测到这个BNFPK平还没有真正反映出这个病人 的心衰的状态.也就是说病人的这个BN陀别离是有一个过程的,它是有一个心衰的过程,然后 室壁张力的增加

22、,然后别离这样的物质到血液当 中,这时候血液当中可能还没有明确的反响出 来.那么也可能呢是由于这种心力衰竭是由于左 室反流造成,比方说有些病人心梗了,造成一个 乳头肌的断裂引起的一个急性二尖瓣关闭不全. 或者是由于肥胖,如果病人的体重指数比拟大, 他可能BNPK平相对会有一个影响,会相对的 低.那么这里也是咱们前面提到的一些研究是类 似的,比方说随着病人心功能的一个恶化, 它的 BNPlf对很高,而如果这个病人没有心衰的问题, 它的BNP/K平是正常的.刚刚也分析了一些BNP#高或者是降低的一 些原因,那么前面也提到了,就是有一些病理因 素,尤其是非心脏原因的病理因素,也会影响BNP勺一个水平

23、,就是说BNPK平增高不一定就 代表着病人是存在心脏方面原因引起的一个心 力衰竭,那么主要包括以下几个疾病,就是肺部 疾病,有20%勺病人BN他会升高,那么它的升 高提示是什么呢可能是同时存在心力衰竭.还有一个常见的疾病就是肺栓塞,这个疾病 经常容易和我们的一些就是心脏疾病容易混淆, 那么1/3的病人当中也会升高,这些升高是,并 非就是说它由于左室压力增高导致的一个原因, 主要是肺栓塞时候造成肺动脉压力增高而引起 右室压力增高,它呢对于肺栓塞诊断是没有意义 的,但是却有一个良好的预后意义,尤其是当这 个病人的肌钙蛋白水平也增加的情况下,也提示 这个患者预后是比拟差.还有一些慢性肺动脉高压,如果

24、慢性肺动脉 高压导致压力负荷比拟大的情况下,也会使 BNP水平升高,但是不会太高,往往是在100pg/mL 500pg/mL 之间.同样BN他可以用于检测舒张功能障碍.那么刚刚提到了,比方说如果临床你疑心这个病人是心衰,但是病人的BNPZK平不高,其中 有一点原因是由于病人比拟胖, 可以看到,就是 说如果比拟肥胖的病人,你检测的BNP7K平是低 的,但是临床你高度疑心他是由于心脏原因造成 心力衰竭,你可以做一个连续的 BNPK平检测, 那么它的一个波动会给你一个提示.临床很重视一个病就是慢性肾功能不全,因 为往往心衰病人也会出现肾脏的问题,那么我们 可以看到,一定要根据不同的肾小球滤过率来看

25、BNP勺一个界值.关于BN陀在心衰病人当中以及一个急性呼 吸困难的病人的鉴别当中有很高的一个预测价值,但是我们临床当中是不是什么人都要来进行 BNP勺一个检查其实是不必的.那么对于没有 病症或者一些低危的人群不能作为一个筛查的 一个指标.但是如果病人是一些高危人群,比方 是既往有心肌梗死的患者、糖尿病患者或者是长 期没有受到良好的高血压患者,做一个BNP的检 测,对他的预后是有比拟好的.当然我们也应该 强调超声心动仍然是评估左心室功能的一个主 要的方法,BN幅作为一个辅助的方法.那么简单小结一下BNP可以预测一个心力衰 竭的病死率,而且如果是对于这种合并了急性冠 脉综合征的病人,如果它在肌钙蛋

26、白升高的同时 还存在BNP曾加的情况,说明这个病人心衰进展 风险很大.那我们可以看到,关于病人心衰的诊断方面 BNP#很大的诊断价值,对于病人的一个预后的情况也有很大的价值.那么BNP其实对于病人的 一个再住院也是有很高的一个预测价值.我们可 以看到,当NT-Pro-BNP的水平较最初入院时降 低30%勺时候,那么病人再入院的风险明显降低.那么下面几个研究我简单介绍一下,这个研 究是法国进行的,入选了 220例病人,那么以 BNP100pq/ml为目标进行一个指导治疗.可以 看到,平均随访15个月,以BNP-个检测水平 为指导的一个治疗组,那么终点事件是明显减少.而且还可以看到一些研究当中发现

27、,如果出 院前病人的BNPK平已经明显降低,那么他出院 30天以后的死亡率或者再住院率就会降低,但 如果出院前BNPzK平还是大于950pq/ml ,那么 他的死亡和再住院率是很高的.那么结合我国的情况,我国在 2021年又出台 了一个急性心衰诊断和治疗的一个指南.在诊断 方面考虑到如果BNP100ng/L或者NT-Pro-BNP400ng/L或者 是NT-Pro-BNP1500ng/L,那么考虑这样的病人 存在心衰的可能性很大.而且也把这个BN城NT-Pro-BNP的水平作为 一个危险分层的一个参考指标,同时也把它作为 一个咱们指导治疗和评估患者预后的一个指标. 也就是说,如果这个病人在治疗前和治疗后BNP水