儿科疾病诊疗常规泌尿

1、第一节小儿泌尿系统第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎AGN简称急性肾炎,是指一组病因不一,临床表现为急性起病,d多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度蛋白尿,可有水肿、高血压,或,肾功能不 全等特点的肾小球疾患.本病多见于儿童和青少年,以5-14岁多见,小于2岁少见,男女之比为2: 1诊断1. 病前1-3周有前驱感染史上感、化脓性扁桃体炎、猩红热、化脓性皮肤感染、支气管炎、肺炎等,2. 急性起病,以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现.3. 血清补体C3规律性变化起病后下降,6-8周恢复正常4. 伴或不伴链球菌感染的血清学证据.5. 必要时肾活检,病理为光镜下表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球

2、肾炎,电镜 下表现为皮下驼峰样电子致密物沉积.非典型表现：1. 无病症性急性肾炎：临床无明显表现,仅尿检有轻度改变.2. 肾外病症性肾炎、：尿改变稍微或正常,高血压明显,3. 以肾病综合征起病的急性肾炎：以 AGN起病,但水肿和蛋白尿明显,达肾病 水平.严重病例2周内可出现1. 严重循环充血 常发生在起病一周内,由于水、钠潴留,血浆容量增加而引 起.表现为呼吸急促,甚至呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽、咳粉红色泡沫痰, 肺底湿罗音,心率加快,心脏扩大,奔马律；肝脏增大,颈静脉怒张,.酷 似心力衰竭,心肌泵功能正常.2. 高血压脑病：血压急剧增高,引起脑血管痉挛,导致缺血、缺氧、血管渗透 性增高而发生脑

3、水肿.表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、复视或一过性失明, 甚至惊厥、昏迷.3. 急性肾功能不全：常发于疾病初期,审肾实质损害严重,出现尿少,尿闭等病症,引起暂时性氮质血症,电解质紊乱和代谢性酸中毒.一般持续3-5日4. 鉴别诊断1. 其他病原体感染后的肾小球肾炎,多种病原体感染也可引起肾 炎,并表现为急性肾炎综合征.如细菌、病毒、肺炎支原体及原虫.2. 其他原发性肾小球疾病：(1) IgA肾病首次发作：常于呼吸道感染后发病,但潜伏期短,24-72小时, 血清补体正常,无链球菌感染证据.(2) 膜增生性肾小球肾炎：也可是链球菌感染后发病.常有显著蛋白尿,无 自愈倾向,低补体血症持续 8周以上,确诊需

4、肾活检.(3) 急进性肾炎：起病与急性肾炎相同,常在3个月内病情持续进展恶化, 血尿、高血压,急性肾功能衰竭伴少尿和无尿,持续不缓解,病死率高.原发性肾病综合征肾炎型：肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者,与肾炎性肾病综合征易于混淆.3. 继发性肾小球疾病：系统系红斑狼疮,过敏性紫瘢,溶血尿毒综合征,结节性多动脉炎.4. 慢性肾炎急性发作：既往肾炎病史不详,常于感染1-2日发病,有较重贫血,持续高血压,肾功能不全,尿比重低或固定,B超检查有时见两肾体积偏小.治疗：1. 一般治疗1. )休息 急性期需绝对卧床2周,直到肉眼血尿消失,水肿减退,血压正常,即可 下床作稍微活动.病程 3个月内不适合剧

5、烈运动.血沉正常可上学,但应防止重体力 活动.尿沉渣细胞绝对计数正常前方可恢复体力活动.2 .饮食：有水肿和高血压的患儿应限制钠盐的摄入,食盐60-120mg/kg.d,有肾功能不全应严格限制蛋白质入量,0.5g/kg.d,肾功恢复后尽早恢复蛋白质供给.3. 抗生素的应用：为彻底去除体内残存细菌,可在疾病初期给予青霉素7-10天.4利尿：轻度水肿病人可给予双氢克尿嚓1-2mg/kg.d,分2-3次口服,无效时给予速尿每次1-2mg/kg肌注,每日1-2次,或2-5mg/kg.d 口服.5降压：血压明显偏高者(舒张压等于90mmHg )应给予降压药；首选硝苯地平(心痛定)0.25-0 , 5每隔

6、、kg.d,最大小于1mg/kg.d,分次口服或舌下含服,严重者可 给予硝普钠静滴(硝普钠：5-20mg参加5%葡萄糖液100ml中,以1ug /kg.min速度 滴注,每分钟不宜超过 8ug/Kg,以防发生低血压,滴注时针筒、输液管须用黑纸覆盖, 以免药物遇光分解.)5严重病例的治疗：(1) 严重循环充血：首选吹塞米,表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠； 难治病例可采用腹膜透析和血液滤过作用.(2) 高血压脑病：积极降压,首选硝普钠；止惊、吸氧、脱水.(3) 急性肾衰：限制水、钠入量,保持水、电解质和酸碱平衡,效果不佳应尽早透 析治疗.预后和预防急性肾炎急性期预后好.95%APSGN

7、病例能完全恢复,小于 5%的病例可持续尿异常, 死亡病例在1%以下,主要死因是急性肾衰竭.防治感染是预防急性肾炎的根本.减少呼吸道及皮肤感染,对急性扁桃体炎、猩红热 及脓疱患儿应尽早,彻底地用青霉素或敏感抗生素治疗.A组溶血性链球菌感染后 1-3周内应定期检查尿常规,及时发现和治疗本病.第四节肾病综合征小儿肾病综合征(nephroticsyndrome ; NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性 增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丧失的临床综合征.临床有以下四大特点：大 量蛋白尿；低白蛋白血症；高脂血症；明显水肿.以上第、两项为必备条 件.诊断：1. 大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定向+-

8、+,或随机或晨尿尿蛋白/肌WF大于等于2.0 , 24小时尿蛋白定量大于等于 50mg/kg2. 低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/l2. 高脂血症：血浆胆固醇高于 5.7mmol/l3. 不同程度的水肿.以上4项中以1和2为诊断的必要条件.临床分型：单纯型：具有上述表现着,肾炎型：凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型：1 , 2周内分别3次以上离心尿检查 RBC10个/HP,并证实为肾小球源性血尿者.2反复或持续高血压,并除外使用糖皮质激素等原因所致.学龄儿童130/90mmHg学龄前儿童120/80mmHg3肾功能不全,并排除由于血容量缺乏等所致.4持续低补体血症.鉴别诊断：1. 链球菌感

9、染后肾炎：需与具有肾病综合征表现的急性肾炎鉴别,后者急性起病,有 明确的链球菌感染的证据,血清 C3降低,肾组织病理为毛细血管内增生性肾炎有 助诊断,2. 狼疮性肾炎：多见于女性,常有皮疹、关节痛、多脏器损害表现,血清 C3降低, 抗核抗体：阳性,血中白细胞减少,典型病例不难诊断.3. 紫瘢性肾炎：学龄儿多见,有典型皮肤紫瘢病史,常见肾损害.4. 已型肝炎病毒相关性肾炎：血清乙肝标志物阳性,有肾炎或肾病表现,肾组织中找 到乙肝病毒抗原或 HBV-DNA,肾脏病理改变绝大多数为膜性肾炎.5. 药源性肾炎：注意用药史.治疗：1.急性期应卧床休息：缓解后可逐步增加活动.饮食以低盐、低脂和优质蛋白为

10、主.2. 利尿处理：一般病人予以限盐及卧床休息即可到达利尿、消肿的目的.但如果 出现明显的少尿,浮肿严重,可适度、有选择性的输注白蛋白等胶体后应用利 尿剂.3. 降压、降脂及抗凝治疗：少数肾病综合征病人血压可升高,需加用降压药物. 肾病综合征病人有明显血液浓缩,血脂升高,并应用大量糖皮质激素及利尿剂, 可加用抗血小板聚集药物,如双嚅达莫片,低分子肝素等.4. 免疫调节剂：如黄於,左旋咪n坐等.一般作为激素辅助治疗.适用于常伴有感染,频复发或激素依赖者.可用左旋咪n坐：剂量 2.5mg/kg,隔日用药.疗程6 个月.与单纯激素治疗相比,可降低NS复发风险.5. 激素治疗：NS以激素治疗为主.6.

11、 1强的松口服7. 初发NS的治疗疗程：病程6个月者为中疗程,多适用于初治患者病程9个月者为长疗程,多适用于复发者.诱导缓解阶段；足量泼尼松2mg/kg.d,最大剂量60mg/d,分次口服,尿蛋白转阴后稳固2周,一般足量不少于 4周,最长8周.稳固维持阶段；以原足量两天量的3分之2量,隔日晨顿服4周,如尿蛋白持续转阴, 然后治疗(一) 一般治疗1 .休息 除水肿显著或并发感染,或严重高血压外,一般不需卧床休息.病情缓解 后逐渐增加活动量.2 .饮食 显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄人,病情缓解后不必继续限盐.活动期病例供盐1 2g/d.蛋白质摄人1. 52g/(kg d),以高生物价的动

12、物蛋白 (乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜.在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400u及适量钙剂.3 .防治感染.4 .利尿对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素,而水肿较重伴尿少者可配合使用 利尿剂,但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱.5 .对家属的教育 应使父母及患JU艮好地了解肾病的有关知识,并应教给用试纸 检验尿蛋白的方法.(二) 糖皮质激素1 .初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗.(1) 短程疗法：泼尼松2mg /(kg d)(按身高标准体重,以下同),最大量60mg /d,分次服用,共4周.4周后不管效应如何,均改为泼尼松1. 5mg /kg隔日晨顿服,共4周,全疗程共8

13、周,然后骤然停药.短程疗法易于复发,国内少用.(2) 中、长期疗法：可用于各种类型的NS.先以泼尼松2rng /(kg d),最大量60mg/d,分次服用.假设4周内尿蛋白转阴,那么自转阴后至少稳固两周方始减量,以后改为隔日2rng/ kg早餐后顿服,继用 4周,以后每24周减总量2. 55mg ,直至停药 疗程必须达6个月(中程疗法).开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转 后二周,一般不超过 8周.以后再改为隔日2mg /kg早餐后顿服,继用4周,以后每 24周减量一次,直至停药,疗程 9个月(长程疗法).2 .复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗(1) 调整糖皮质激素的剂量和

14、疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者,原那么 上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量.或改隔日疗法为每日疗法,或将激素 减量的速度放慢,延长疗程.同时注意查找患儿有无感染或影.向糖皮质激素疗效的 其他因素存在.(2) 更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例,可换用其它糖皮质激素制剂, 如地塞米松、阿赛松(Triamcinolone,曲安西龙)、康宁克通 A(KenacortA)等.(3) 甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用,宜在肾脏病理根底上,选择适应证.3 .激素治疗的副作用长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：代谢紊乱,可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良

15、、高血糖、尿糖、 水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松.消化性溃疡和精神欣快感、兴 奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死,高凝状 态,生长停滞等.易发生感染或诱发结核灶的活动.急性肾上腺皮质功能不全, 戒断综合征.(三) 免疫抑制剂主要用于NS频繁复发,糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者.在小剂量糖 皮质激素隔日使用的同时可选用以下免疫抑制剂.1 .环磷酰胺 一般剂量2 . 02 . 5mg /(kg d),分三次口服,疗程 812周,总量不超过200mg / kg.或用环磷酰胺冲击治疗,剂量10 12mg / (kg d),参加5 %葡萄糖盐水100

16、200ml内静滴1 2小时,连续2天,为一疗程用药日嘱多饮水,每两周重复一疗程,累积量150mg200mg /kg.副作用有：白细胞减少,秃发,肝功能 损害,出血性膀胱炎等,少数可发生肺纤维化.最令人瞩目的是其远期性腺损害.病 情需要者可小剂量、短疗程,间断用药,防止青春期前和青春期用药.2 .其他免疫抑制剂 可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环弛素A、硫n坐啤吟霉酚酸酯及雷公藤多贰片等.(四) 抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍,易并发血栓形成,需加用抗凝和溶栓治疗.1 .肝素钠lmg /(kg d),参加10%葡萄糖液50100mL中静脉点滴,每日1次, 24周为一疗程.亦可

17、选用低分子肝素.病情好转后改口服抗凝药维持治疗.2尿激酶 有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用.一般剂量3万U6万U/d,参加10%葡萄糖液100 200mL中,静脉滴注,1 2周为一疗程.3.口服抗凝药 双嚅达莫510mg /(kg d),分3次饭后服,6个月为一疗程.(五) 免疫调节剂一般作为糖皮质激素辅助治疗,适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者.左 旋咪n坐2 . 5mg / kg,隔日用药,疗程6个月.副作用可有胃肠不适,流感样病症、 皮疹、中性粒细胞下降,停药即可恢复.(六) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)对改善肾小球局部血流动力学,减少尿蛋白,延缓肾小球硬化有良好作用.尤其适用

18、于伴有高血压的NS.常用制剂有卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)、福辛普 利(Fosinopril)等.(七) 中医药治疗第六节泌尿道感染概述泌尿道感染(urinarytractinfection , UTI)是指病原体直接侵入尿路,在尿液 中生长繁殖,并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤.按病原体侵袭的部位不同,分为肾 盂肾炎(pyelonephritis)、膀胱炎(cystitis)、尿道炎(urethritis).肾盂肾炎又称上尿路感 染,膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染.由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少, 且临床上又难以准确定位,故常不加区别统称为 UTI.可

19、根据有无临床病症,分为症 状性泌尿道感染(syrup tomaticUTl)和无病症性菌尿(asymptomaticbacteriuria).诊断要点1. 临床特点：(1) 新生儿：临床病症极不典型,多以全身病症为主,如发热或体温不升、苍白、吃 奶差、呕吐、腹泻等.许多患儿有生长发育停滞,体重增长缓慢或不增,伴有黄疸者 较多见.局部患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统病症.新生儿 UTI常伴有败血 症,但其局部排尿刺激病症多不明显,30 %的病儿血和尿培养出的致病菌一致.(2) 婴幼儿：临床病症也不典型,常以发热最突出.拒食、呕吐、腹泻等全身病症也 较明显.局部排尿刺激病症可不明显,但细心观察

20、可发现有排尿时哭闹不安,尿布有 臭味和顽固性尿布疹等.(3) 年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身病症突出,常伴有腰痛和肾区叩击痛,肋脊 角压痛等.同时尿路刺激病症明显,患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊,偶见 肉眼血尿.2 .慢性UTI是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长缓慢、高血压或肾功 能不全者.3 .病症性菌尿 在常规的尿过筛检查中,可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿, 但无任何尿路感染病症.这种现象可见于各年龄组,在儿童中以学龄女孩常见.无症 状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往病症尿路感染史.病原体多数是大肠杆菌.实验室检查1.尿常规检查及尿细胞计数 尿常规检查：如清洁中段尿离

21、心沉渣中白细胞 >10个/ HPF,即可疑心为尿路感染.血尿也很常见.肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型 尿及晨尿的比重和渗透压减低.1小时尿白细胞排泄率测定,白细胞数 >30 X104/ h为阳性,可疑心尿路感染；<20 x104/h为阴性,可排除尿路感染.2. 尿培养细菌学检查尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据.通常认为 中段尿培养菌落数A 105 /ml可确诊.104105 / ml为可疑,<104 / ml系污染.但 结果分析应结合病儿性别、有无病症、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义.由于粪 链球菌一个链含有32个细菌,一般认为菌落数在 103 10

22、4/ml间即可诊断.通过耻 骨上膀胱穿刺获取的尿培养,只要发现有细菌生长,即有诊断意义.至于伴有严重尿 路刺激病症的女孩,如果尿中有较多白细胞,中段尿细菌定量培养A102/ml,且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等,也可诊断为UTI,临床高度疑心UTI而尿普通细菌培养阴性的,应作L一型细菌和厌氧菌培养. 3 .尿液直接涂片法找细菌油镜下如每个视野都能找到一个细菌,说明尿内细菌数> 105 /ml.4 .亚硝酸盐试纸条试验(Griess试验)大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性, 产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性,粪链球菌、结核菌阴性.如采用晨尿,可提 高其阳性率.5 .其他 如尿沉渣

23、找闪光细胞(龙胆紫沙黄染色)2万个4万个/h可确诊.新生儿 上尿路感染血培养可阳性.影像学检查目的在于：检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；了解以前由于漏诊或治疗不 当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况；辅助上尿路感染的诊断.常用的影像学检 查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片 (检查肾疤痕形成)、排泄性膀胱尿路造 影(检查VUR)、动态、静态肾核素造影、CT扫描等.治疗治疗目的是限制病症,铲除病原体,去除诱发因素,预防再发.1 . 一般处理(1) 急性期需卧床休息,鼓励患儿多饮水以增加尿量,女孩还应注意外阴部的清洁卫, 生,.(2) 鼓励患儿进食,供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素,以增强机体的反抗力.(3) 对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解病症.对尿路刺激 病症明显者,可用阿托品、山苣着碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液.以 减轻尿路刺激病症.2 .抗菌药物治疗 选用抗生素的原那么感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药 物,对膀胱炎应选择尿浓度高的药物.感染途径：对上行性感染,首选磺胺类药物 治疗.如发热等全身病症明显或属血源性感染,多项选择用青霉素类、氨基糖贰类或头弛 菌素类单独或联合治疗.根据尿培养及药敏试验结果,同时结合临床疗效选用抗生 素.药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度.选用的药物抗菌水平强,