家庭医生签约服务协议书.doc

1、家庭医生签约服务协议书（贫困家庭）乡（镇）卫生院家庭医生签约服务协议书甲方：家庭医生签字： 联系电话: 乙方（家庭成员代表）：家庭住址： 联系电话：指导单位：乡（镇）卫生院甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。团队成员及手机：1、 2、 3、 家庭成员及手机：1、2、 3、为提高签约居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水 平，充分发挥乡村医生健康守门人作用，本着平等、自愿原则，经甲 乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务1、健教与咨询服务。将健康教育处方及医学科普等资料免费发放 给签约居民，及时将健康教育讲座及季节性健康信息告知签约居民。提供免费电

2、话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。2、免费落实国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范，免为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对 0-盼儿童提供国家免疫规划疫苗接种和健康管理，对孕产妇进行产 前、产后系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提 供每年不少于 4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人及 0-3阶月儿童提供中医药健康管理，为结核病患 者提供健康管理服务等，要保证服务质量和及时性。并将咨询结果和 服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。&

3、集中开展部分服务。按指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公卫服务。每年对签约家庭进行1次健康状况评估，根据评估结果，为其制定个性化的健康生活措施和疾病防治方案。4、上门服务。 为长期卧床病人、行动不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕产妇和新生儿、重症精神病、残疾人、贫困家庭、计生特扶等重点人群，根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理 需求，提供上门访视，健康教育和行为干预、健康监测与评估、健康 信息送达、健康咨询和指导等健康管理服务。5预约服务。 为签约居民提供预约诊疗、优先就诊等优惠政策，&转诊服务。 签约居民病情如超出基层医疗机构诊疗能力，立即通过与上级医院双向转

4、诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立 家庭病床。应告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意， 开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收 费项目，由三方协商确定。二、乙方职责状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并 保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真 执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。三、其他1、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间 安排等规划，并为甲方的服务提供技术支撑和后勤保障。2、为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方求助申请 后，应及时提供服务。在甲方有特殊原因难以保证上门服务时，可请 指导单位指派其他乡村医生上门服务。3、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，请指导单位协 调解决，乃至申请更换签约医生。4甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、 不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其 产生的后果由乙方承担。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效, 有效期壹年，期满后如需解约，乙方需告知甲方