手术部4月份质控报告

1、质控内容目标值一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月三基考试合格率100%医66.7%科100%科100%科100%科100%手术室护理人员培训率95%医87.5%科89.1%科73.9%医45.4%科89.4%医16.7%科91%患者满意度95%98%97%99%100%手术外科医生满意率90%-98%-手术室护士满意度90%-96%-急救物品完好率100%98%97.7%98%100%灭菌物品合格率100%100%100%100%100%消毒隔离合格率100%95%97%83%97.6%护理文件书写合格率95%98%97%98%97%仪器完好率95%96.2%98.1%98%

2、97.7%危急值报告合格率100%-100%98%99%不良事件报告率100%-100%100%100%手术标本送检率100%100%100%100%91.5%麻、精药品管理合格率100%100%99.48%93.8%96%手术交接落实率100%92.1%97.33%90%99.6%安全核查正确率100%52.63%61.8%84.1%83.9%手术中安全用药100%97.8%98.7%100%96.8%手术中安全输血100%100%100%100%97.8%三四级手术访视率90%87.2%81.7%89.4%85%防跌倒坠床发生率100%100%100%100%95.45%压疮发生率<

3、0.03%0.2%0.4%0.16%0.4% 手术部2016年4月份质量持续改进记录1.检查时间：2016.3.23-2016.4.22 2.检查内容： 如下图注：以上22个质控目标值中护士满意度及医生满意度为每季度一调查，其余20个质控值为每月汇总一、科室一级质控检查未合格主要问题的原因分析及整改措施： （一）安全核查正确率83.9%（目标值100%）科室首台手术例数准时到达手术室安全核查送患者回病房胸外1010皮肤一1011神外二1110泌尿一7766泌外二4430乳一14121110普三2222耳鼻喉5440骨一1414123骨三2220骨二17171515乳二13131011产科222

4、0妇科13131110普二2120骨四8876普五1210910总计11811099741、存在问题：患者离开手术室前核查率低核查内容不完整，核查表手术医生未能及时签字2、原因分析：不能够相互配合，相互沟通培训课件及视频已制作，但未组织培训职能部门督导不到位手术医生未执行，巡回护士未能及时提醒3、整改措施：2016年5月制作核查的标准流程，组织人员演练，负责制作标准流程以图片的形式制成流程图由手术室的器械护士分别在三个时刻用标识提醒手术医生及麻醉医师进行核查由质控科、医务科组织外科医生、麻醉医生、手术室护士进行安全核查的培训，将核查时刻、核查内容做到标准化、流程化职能部门加大检查力度，建议纳入

5、绩效考核4、 与上月对比：上月安全核查正确率为84.1%，本月比上月下降了0.2%（二）压疮发生率0.4%（目标值<0.03%）1、存在问题：本月发生两例压疮不良事件时间：2016年3月28日事件：男 68岁 1.76 87Kg 全麻下行皮瓣移植术手 仰卧位 左上肢 右下肢使用止血带 手术时间12小时 使用止血带7.5小时 术中出血800ml，输血2单位 术毕在左上臂三角肌外侧发现1.5*1.0厘米和1.0*0.5厘米水泡上报事件为 2016年3月29日 2、原因分析：手术时间长，使用止血带长达7.5小时手术过程中，患者身上铺好无菌单，未能随时观察使用止血带部位的皮肤情况巡回护士在止血带

6、与患者皮肤之间垫一软布，但防压疮效果不佳3、整改措施：与病房护士严格交接，密切观察患者皮肤变化与本月质控会上进行讨论，分析原因及整改措施建议手术超过4小时，手术医生与患者术前沟通，有存在术中难免压疮的风险在未找到较好的措施之前，建议频繁或长时间使用止血带时，巡回护士在止血带与患者皮肤之间贴防压疮贴4、与上月对比：上月术中压疮发生率为0.16%，本月提高了0.24%（三）手术交接落实率99.6%（目标值100%）1、存在问题术前未做手术标识（共检查20人，2人未做标识，正确率为90%）2、原因分析：术者在接患者前未标记手术标识接手术人员与病房责任护士未能共同核对标识术前做手术标识的意识不强3、整

7、改措施：严格按安全核查流程及等级医院评审细则执行，无手术标识，手术室人员不接与护理部沟通，强调手术室护士与病房护士共同对患者手术标识的核查无误后，方可接患者与医务科沟通，建议加大对患者标识执行的检查力度4、与上月对比： 手术交接落实率比上月提高了9.6%（四）麻精药品管理合格率96%（目标值100%）1、存在问题：标识不全，药品目录不全存放混乱近效期药品标识2、原因分析：药品管理正在进行改进，部分标识没有进行整理药品存放空间有限，申请的药品管理车未到达等待药学部统一标识3、整改措施：完善药品标识在现有条件下，合理摆放药品统一标识未到达之前，按照以前的进行标识（五）不良事件报告合格率100%（目

8、标值100%）1、存在问题：无安全预警相关警示资料2、原因分析：当事人忽略此一问题3、整改措施：质控会制定相关警示资料（六）三、四级手术访视率85%（目标值90%）1、存在问题：在医院规定的术前访视时间内患者回家或外出（3月26日-4月25日，共完成三四级手术220例，其中33例未完成访视，访视率为85%）2、原因分析：与患者沟通了解到医院未能给患者提供术前沐浴的场所及措施，所以要回家或外出洗澡患者自行回家3、整改措施：与医务处及护理部沟通，再次强调术前下午16：00-20：00为访视时间，需要患者及家属配合如手术室护士因参加手术原因，未能在规定时间内完成访视，可提前电话通知病房护士，请其转告

9、患者及家属预约访视的时间（七）本月共检查6次培训，医院培训覆盖率16.7%，科室培训覆盖率91%，医院考核合格率 100 %，科室考核合格率100（目标值为95%）1、存在问题：四月份的医院培训覆盖率降低，4月9日护理部组织业务培训，24人应参加，实际参加4人2、原因分析：医院护理部安排业务培训虽提前有计划，但手术室工作被动，要根据手术安排参加人员，当天手术间同开六台手术，故参加手术人员未能参加培训3、整改措施：经科室讨论，建议医院培训，科室打印出参加培训的登记单，未能参加第一次培训人员由科室安排，替手术人员与参加培训人员双计分，以提高培训率4、与上月对比： 医院培训率降低了28.7%，科室培

10、训率提升了1.6%（八）危急值报告合格率99%（目标值为100%）1、存在问题：主管医生签字为代签字2、原因分析手术结束以后医生忘记签字巡回护士忘记提醒整改措施：及时提醒手术医生签字手术结束时对所有的文字资料再次进行确认是否完善4、与上月对比 上月合格率为98%，本月比上月提高了1% （九）手术标本送检合格率为91.5%（目标值100%）1、存在问题：没有不合格标本处理的制度与程序对专职人员的培训无记录标本登记本上手术医生签字为代签字2、原因分析：科室没有制定相关制度培训时忘记记录手术医生忘记签字，巡回护士或专职人员忘记提醒3、整改措施：科室根据病理科的制度，结合本科室情况制定相关制度再次对专

11、职人员进行培训，及时记录手术结束后，巡回护士及时提醒手术医生进行签字4、与上月对比 上月为100%，本月下降了8.5%（十）防跌倒坠床发生率为95.45%（目标值100%）1、存在问题：接患者时、患者到达手术间后未进行安全约束恢复室平车未制动提问时对相关制度不知晓或知晓不全面2、原因分析：安全意识不够培训时记住了，但是没有强化记忆3、整改措施：加强督导和指导再次安排进行培训4、与上月对比上月为100%，本月下降了4.55%，主要与新防跌倒坠床质控标准的修订有关 （十一）安全用药合格率为96.8%（目标值100%）1、存在问题：药品未注明标识用药前无双人核对输注抗菌药物前未查看医嘱2、原因分析：

12、安全意识淡漠，督导检查不到位未养成良好的习惯3、整改措施：对于此问题只有进行严格的督导检查质控会上进行通报，纳入绩效考核4、与上月对比上月为100%，本月下降了3.2%，本月调查率低主要由于新修订了质控标准（十二）安全输血合格率检查为97.8%（合格率为100%）1、存在问题：血液制品取回后未在30分钟内输注登记不正确2、原因分析：血液制品取回后，温度较低，放置后才输入手术结束后未进行检查对相关制度不了解3、整改措施：血液科应购置血液专用加温仪对相关制度再次进行培训手术结束后麻醉医师和巡回护士应认真进行核对相关记录4、与上月对比：上月为100%，本月下降了2.2%，本月调查率低主要由于新修订了

13、质控标准（十三）物品清点正确率为98.5%（目标值为100%）项目(每项检查10人次)出现例数1、术前清点记录不及时32、术中所用纱布未按五块为单位投入地盆33、器械护士在手术开始前提前签字54、术中增加物品未及时记录15、带教老师未清点16、未检查器械敷料的完整性12、原因分析：巡回护士未遵守制度规定，清点一项登记一项器械护士对清点物品的数量比清点完整性重视手术结束后，器械护士手套已污染容易忘记签字带教老师未按制度执行3、整改措施：与本月在晨会上重点学习清点制度于下月重点督导带教老师及器护清点时检查物品的完整性及签字情况4、与上月对比：上月物品清点合格率为100%，比上月下降了1.5%二、护

14、士长督导主要问题原因分析及整改措施：v 1、非专科人员对手术体位摆放及摆台不熟练v 整改措施：在今后的业务培训中从基本解剖、物品准备外，要求体位摆放及摆台也作为专科培训重点讲述内容v 2、外科护士长反映患者回病房三通不扣帽尿管漏尿v 整改措施：患者出室前，巡回护士将三通扣紧，尿袋与尿管连接紧密，复苏室、值班护士送患者前，再次检查，如有此情况，通知巡回护士v 3、感染手术标本申请单上未注明标识v 整改措施：医务科与病理科沟通，医务科已在4月27日会上强调感染手术需在申请单标头上注明感染原因，避免交叉感染v 4、药品抽吸无统一 标识v 整改措施：抽吸的药液及时在注射器及输液泵上注明药品名称及剂量，

15、用记号笔或标识（毒-黑，麻-蓝，精神-绿，高危-红 白色-其它）三、科护士长检查主要问题的原因分析及整改措施汇总：1、存在问题：仪器、设备登记资料不全层流系统初效过滤网更换未按制度执行手术间有一瓶当日过期安尔碘未更换2、原因分析：手术室仪器较多，且近几日新购进的仪器，厂家未进行培训，操作流程未给；专管人员因手术多，未按要求进行检查设备科未配置层流设备维护的工程师；因手术进行中，更换初效过滤器按实际更换时间记录，有超时更换的情况巡回护士及值班人员责任心不强；科室院感质控员未按要求进行检查3、整改措施：科室于5月份完成仪器档案，包括操作流程、维护方法等相关文字资料，并按要求进行清洁、保养及维护和登记；每周五专管人员与负责人共同检查并登记；每月将仪器培训纳入业务培训中与设备科沟通，对层流系统进行定期的清洁、更换及维护；每月底对执行情况及登记进行检查在晨会上强调无菌溶液及消毒液开启时，及时登记开启日期及时间，每日巡回护士使用时，检查其日期，如有当日过期，及时更换；纳入科室绩效，未执行者扣罚四、护理部检查主要问题的原因分析及整改措施汇总：1、存在问题：手术患者交接未及时签字术中用药执行口头医嘱前后未复述应急预案演练签字不真实三方核查未核对过敏史（泌尿外科）2、原因分析：晨起在缓冲区交接7个手术间患者，面积狭小，交接签字后可能会导致缓冲区拥堵，故很多巡回护士在患者进入手术