内科学教学ppt课件

1、 内科学内科学 郑州大学郑州大学一附院呼吸内一附院呼吸内科科 王王 静静内科学是临床医学的根底内科学是临床医学的根底呼吸系统疾病呼吸系统疾病循环心血管系统疾病循环心血管系统疾病消化系统疾病消化系统疾病泌尿，风湿系统疾病泌尿，风湿系统疾病血液系统疾病血液系统疾病内分泌系统疾病内分泌系统疾病今年内科学，外科学教学改革新方式今年内科学，外科学教学改革新方式. .边上课，边进临床，每周六上午到临床去。边上课，边进临床，每周六上午到临床去。2.2.内科学：大班课内科学：大班课8888学时，临床教学学时，临床教学3636学时，学时，采取两种方式采取两种方式. .1 1. .每周二晚上，在每周二晚上，在3

2、3号楼号楼2121楼讲座，全体同楼讲座，全体同窗都要参与。窗都要参与。2 2. .每周六上午分成小组到内科病房床边教每周六上午分成小组到内科病房床边教学。学。3.3.今天下午师生联络会。今天下午师生联络会。重点讲述重点讲述病因，发病机制，病理，病因，发病机制，病理，临床表现分型，分期临床表现分型，分期实验室检查诊断根据，实验室检查诊断根据，诊断，诊断，鉴别诊断，鉴别诊断，治疗不要求记药名，剂量，治疗不要求记药名，剂量，特殊的例外，教师会强调特殊的例外，教师会强调预防，预后了解预防，预后了解呼吸系统疾病慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病COPDchronic obstructive pulmonary

3、 disease慢性支气管炎慢性支气管炎 Chronic bronchitis概述概述(overview) 慢性支气管炎慢性支气管炎(Chronic bronchitis)是指气管是指气管(trachea)、支、支气管粘膜气管粘膜(mucous membrane of bronchus)及其周围组织的慢性非及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以特异性炎症。临床上以咳嗽咳嗽(cough)、咳痰、咳痰(sputum)或伴有喘息或伴有喘息(gasping)及反复发作的及反复发作的慢性过程为特征。慢性过程为特征。病因和发病机制病因和发病机制 (etiological factor and (etio

4、logical factor and pathogenesis)pathogenesis)一、有害气体和有害颗一、有害气体和有害颗粒吸烟，粉尘等粒吸烟，粉尘等呼吸道部分防御及呼吸道部分防御及免疫功能减低免疫功能减低二、感染二、感染三、其它三、其它防御机制：防御机制：1 1、对吸入的空气过滤、加温、对吸入的空气过滤、加温暖潮湿。暖潮湿。2 2、粘膜的纤毛运动。、粘膜的纤毛运动。3 3、咳嗽反射。、咳嗽反射。4 4、分泌型、分泌型IgAIgA。 病理 1、早期上皮细胞的纤毛( cilium )发生粘连、倒伏、脱失上皮细胞(epithelial cell)空泡变性、坏死粘膜(membrane)下层平

5、滑肌束断裂; 2、 粘膜(membrane)下层平滑肌束断裂、萎缩。 3 3、气管周围纤维组织增生，管壁、气管周围纤维组织增生，管壁生硬或塌陷。病变蔓延至细支气管生硬或塌陷。病变蔓延至细支气管(bronchiole)(bronchiole)和肺泡和肺泡(alveoli)(alveoli)壁，壁，构成构成lunglung组织构造的破坏。组织构造的破坏。4 4、纤维组织增生、纤维组织增生(fibrous tissue (fibrous tissue proliferation)proliferation)，管腔狭窄，管腔狭窄(duct (duct cavity constriction)cavit

6、y constriction)、变形。、变形。临床表现临床表现 一、病症一、病症(symptom) (symptom) ( (一一) )咳嗽咳嗽(cough) (cough) ( (二二) )咳痰咳痰(sputum)(sputum)( (三三) )喘息喘息(gasping)(gasping) 二、体征二、体征(sign)(sign) 早期可无任何异常体早期可无任何异常体征。急性发作期可在背部征。急性发作期可在背部及肺底部听到散在的干、及肺底部听到散在的干、湿湿啰啰音音(dry and moist (dry and moist rales)rales)；喘息型者可听到；喘息型者可听到 哮哮鸣音鸣

7、音(wheeze sound)(wheeze sound)。三、临床分型三、临床分型(clinical (clinical group)group)1 1 单纯型单纯型 simplesimple2 2 喘息型喘息型 gasping gasping 1 1 单纯型单纯型 咳嗽咳嗽(cough)(cough)、咳痰、咳痰(sputum);(sputum);听诊呼吸音粗或有干啰音听诊呼吸音粗或有干啰音(dry (dry rales)rales)、湿啰音、湿啰音(moist rales)(moist rales)。2 2 喘息型喘息型 咳嗽咳嗽(cough)(cough)、咳痰、咳痰(sputum)(

8、sputum)伴有喘息伴有喘息(gasping)(gasping)，听诊有干，听诊有干啰音啰音(dry rales)(dry rales)、湿啰音、湿啰音(moist rales)(moist rales)和哮鸣音和哮鸣音(wheeze sound).(wheeze sound).( (四分期四分期 按病情进展可分为二期按病情进展可分为二期11急性加重期急性加重期(acute episode (acute episode period)period)22临床缓解期临床缓解期( clinical ( clinical remission period)remission period)11急性加

9、重期急性加重期(acute episode (acute episode period) period) 出现脓性或粘液脓性痰，出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显添加，或伴有发热等痰量明显添加，或伴有发热等炎症表现，或炎症表现，或 咳咳 、 痰痰 、 喘喘 等病症任何一项明显加剧。等病症任何一项明显加剧。 22临床缓解期临床缓解期 ( clinical ( clinical remission period)remission period) 经治疗或临床缓解，病经治疗或临床缓解，病症根本消逝或偶有细微咳嗽少症根本消逝或偶有细微咳嗽少量痰液。量痰液。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断(diag

10、nosis)： 咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病伴喘息，每年发病继续三个月，延续继续三个月，延续两年或以上，并排两年或以上，并排除其它心、肺疾患除其它心、肺疾患如肺结核、尘肺、如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心肺癌、心脏病、心力衰竭等时，可力衰竭等时，可作出诊断。作出诊断。 如每年发病缺乏如每年发病缺乏三个月，而有明确三个月，而有明确的客观检查根据的客观检查根据如如X线、肺功能线、肺功能等亦可作出诊断。等亦可作出诊断。鉴别诊断鉴别诊断 一、咳嗽变异性哮一、咳嗽变异性哮喘喘二、嗜酸细胞性支二、嗜酸细胞性支气管炎气管炎三、肺结核三、肺结核(lung (lu

11、ng tuberculosis)tuberculosis)四、肺癌四、肺癌 (lung (lung cancer)cancer)五、肺间质纤维化五、肺间质纤维化六、支气管扩张六、支气管扩张实验室检查实验室检查血常规血常规胸部线片或胸胸部线片或胸部部肺功能肺功能 病例分析病例分析 患者，男，患者，男，40岁，岁， 主诉：反复咳嗽，咳主诉：反复咳嗽，咳痰伴喘息痰伴喘息4年，再发伴发年，再发伴发热热5天。天。 现病史：现病史：4年前受凉后年前受凉后发热，咳嗽。咳黄痰，发热，咳嗽。咳黄痰，伴喘息。肌注青霉素，伴喘息。肌注青霉素，口服止咳祛痰药物好转。口服止咳祛痰药物好转。以后每年秋冬季节易发以后每年秋

12、冬季节易发作，咳嗽、咳痰伴喘息作，咳嗽、咳痰伴喘息每年发作继续三个月以每年发作继续三个月以上。上。5 天前受凉后发热，天前受凉后发热，测体温测体温38.538.5，咳嗽，咳黄痰伴喘息，今来我院，咳嗽，咳黄痰伴喘息，今来我院就诊。就诊。 既往无心脏病及其它肺部病史。既往无心脏病及其它肺部病史。 肺部听诊：在双下肺背部听到散在湿肺部听诊：在双下肺背部听到散在湿啰音和哮鸣音。啰音和哮鸣音。要求：要求：1 1、完好诊断、完好诊断2 2、下一步需作哪些检查。、下一步需作哪些检查。 治治 疗疗(treatment) 一、急性加重期的治疗 (一)控制感染 ( control infection )抗菌药物运

13、用。青霉素，头孢菌素，喹诺酮类左氧氟沙星 (二)祛痰、止咳 (clear sputum, stop cough)氨溴索，甘草片等药物。 (三)解痉、平喘 (relieve convulsion,stop gasping )氨茶碱，沙丁胺醇等。 二、缓解期治疗二、缓解期治疗 加强锻炼，加强体加强锻炼，加强体质，提高免疫功能，质，提高免疫功能，预防预防(prevention) (prevention) 预后预后(prognosis)(prognosis)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPDCOPDchronic obstructive pulmonary diseasechronic obst

14、ructive pulmonary disease概述概述(overview)慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病疾病COPD是一是一组气流受限为特征组气流受限为特征的肺部疾病，气流的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈受限不完全可逆呈进展性开展，与肺进展性开展，与肺部对有害气体和有部对有害气体和有害颗粒的异常炎症害颗粒的异常炎症反响有关。反响有关。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期AECOPD)肺功能检查对肺功能检查对确定气流受限有重确定气流受限有重要意义。要意义。与慢性支与慢性支气管炎和肺气肿亲气管炎和肺气肿亲密相关。密相关。当慢性支气管炎和当慢性支气管炎和肺气肿患者肺功能肺气肿患者肺

15、功能检查出现气流受限检查出现气流受限并且不完全可逆时并且不完全可逆时可诊断假设只需可诊断假设只需慢支或肺气肿而没慢支或肺气肿而没有气流受限，那么有气流受限，那么不能诊断。不能诊断。 病因和发病机制病因和发病机制(etiological and pathogenesis)(etiological and pathogenesis)一、吸烟一、吸烟二、职业粉尘和化学物质二、职业粉尘和化学物质三、空气污染三、空气污染四、感染四、感染五、蛋白酶和抗蛋白酶失衡，五、蛋白酶和抗蛋白酶失衡，-AT-AT缺缺乏弹性蛋白酶及其抑制因子失衡乏弹性蛋白酶及其抑制因子失衡六、氧化应激六、氧化应激七、炎症机制七、炎症机

16、制八、其他八、其他病理病理(pathology)(pathology)肺气肿是指终末细支气管远端肺气肿是指终末细支气管远端气腔出现异常而耐久的扩张，气腔出现异常而耐久的扩张，并出现肺泡壁和支气管的破坏，并出现肺泡壁和支气管的破坏，使肺组织过度膨胀的病理情况。使肺组织过度膨胀的病理情况。由于支气管由于支气管(bronchus)(bronchus)的慢性的慢性炎症，使管腔狭窄炎症，使管腔狭窄(duct (duct cavity constriction )cavity constriction )，构，构成不完全阻塞肺气肿。成不完全阻塞肺气肿。慢性炎症破坏小支气管壁慢性炎症破坏小支气管壁 软软骨骨

17、(cartilage)(cartilage)，失去支气管，失去支气管正常的支架作用正常的支架作用肺部慢性炎症肺部慢性炎症(chronic inflammation )使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶添使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶添加加肺泡壁肺泡壁(alveolar wall)的毛细血管的毛细血管(blood capillary)受压，血液供应减少，肺受压，血液供应减少，肺组织营养妨碍，也引起肺泡壁弹性减退，组织营养妨碍，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿的发生。更易促成肺气肿的发生。 肺气肿时肺过度膨胀(overdistension)、失去 弹性，剖胸时气肿部分不能回缩，外观呈灰白或

18、惨白，外表可有多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁(alveolar wall)很薄、胀大、破裂或构成大泡，blood供应减少，弹力纤维网破坏小叶中央型小叶中央型( central lobule type )全小叶型全小叶型(whole lobule type )小叶小叶中央中央型型全小叶型全小叶型小小叶叶中中央央型型全全小小叶叶型型 病理生理 (pathophysiology ) 闭合容积增大CV 。1秒率FEV1 降低。最大通气量MVV降低 。残气容积RV及残气容积占肺总量的百分比添加RV/TLC 最终导致V/Q血流比例失调。临床表现临床表现 一、病症一、病症 (symptom) 慢支并发肺气

19、肿时，在原有咳慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰等病症的根底上出现了逐嗽、咳痰等病症的根底上出现了逐渐加重的呼吸困难。渐加重的呼吸困难。咳嗽，咳痰，或伴喘息，气短，咳嗽，咳痰，或伴喘息，气短，胸闷和呼吸困难，活动后加重。胸闷和呼吸困难，活动后加重。 二、体征二、体征(sign) 早期体征不明显早期体征不明显望望(watch)：桶状胸，呼：桶状胸，呼吸运动减弱；吸运动减弱；触触(touch)：语颤减弱或：语颤减弱或消逝消逝;叩叩(knock)：过清音，心：过清音，心浊音界减少或不易叩出，浊音界减少或不易叩出，肺下界和肺下界和 肝浊音界下降肝浊音界下降;听听(listen)：呼吸音减弱，：呼吸音减

20、弱，加重期有干湿加重期有干湿啰啰音。音。实验室和其他检查实验室和其他检查一一、X X线检查线检查或或 胸片：肋胸片：肋间隙增宽，肋间隙增宽，肋骨平举，活动骨平举，活动减弱，两肺野减弱，两肺野的透亮度添加。的透亮度添加。膈降低且变平，膈降低且变平，心脏常呈垂直心脏常呈垂直位，心影狭长。位，心影狭长。二、二、ECG检查检查 普通无异常，有时可呈低电压普通无异常，有时可呈低电压三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查肺功能肺功能早期：肺功能正常早期：肺功能正常晚期：阻塞性晚期：阻塞性 通气功通气功能妨碍能妨碍1 1、肺活量、肺活量(lung vital (lung vital capacity)capaci

21、ty)降低降低2 2、闭合容积增大、闭合容积增大CVCV 3、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百、第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比分比FEV1)降低。降低。70。4. 第一秒用力呼气容积占估计值百分比第一秒用力呼气容积占估计值百分比(FEV180估计值估计值) 支气管舒张实验吸入支气管舒张药物支气管舒张实验吸入支气管舒张药物沙丁胺醇，前后测肺功能沙丁胺醇，前后测肺功能FEV170FEV1 80估计值估计值可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。5、残气容积、残气容积RV及残气容积占肺总及残气容积占肺总量的百分比添加量的百分比添加RV/TLC超越超越40%。 四、动脉血

22、液气体分析 早期 正常。如出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，那么动脉血氧分压(Pa()2)降 低，二氧化碳分压 PaCO2，)升高，并可出现失代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。 五、血常规(blood routine) 六、痰液检查：涂片、培育。【Diagnose】 一、慢支的病史(History of chronic bronchitis)二、肺气肿的临床病症及体征(Clinical symptom and sign )三、胸部X线表现(X-ray )四、肺功能的检查(examination of pulmonary function)COPD诊断诊断 高危要素高危要素 临床病症和体征临床病症和体

23、征 肺功能肺功能 不完全可逆的气流受限：不完全可逆的气流受限： 吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，FEV1FEV180%80%COPD分级不完全可逆的分级不完全可逆的气流受限气流受限分级标准0级有危险因素，肺功能正常，有咳、痰症状级 FEV1/FVC70%， FEV180%预计值，有或无症状级 FEV1/FVC70%， 50% FEV1 80%预计值，有或无症状级 FEV1 /FVC70%， 30% FEV1 50%预计值，有或无症状级 FEV1 /FVC70%， FEV1 30% 或FEV1 50%预计值，伴慢性呼吸衰竭COPD分期分期 急性

24、加重期(AECOPD)：在疾病过程中，短期内咳、痰、气短和或喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等病症。 稳定期：患者咳、痰、气短等病症稳定或细微。鉴别诊断鉴别诊断 一、支气管哮喘一、支气管哮喘二、支气管扩张二、支气管扩张三、肺结核三、肺结核(lung (lung tuberculosis)tuberculosis)四、支气管肺癌四、支气管肺癌 (lung cancer)(lung cancer)五、弥漫性泛细支五、弥漫性泛细支气管炎气管炎六、其他缘由的肺六、其他缘由的肺气肿气肿并发症并发症 一、自发性气胸一、自发性气胸 (spontaneous pneumothorax ) 二、肺

25、部感染二、肺部感染(pulmonary infection) 三、慢性肺原性心三、慢性肺原性心脏病脏病(chronic pulmonary heart disease) 四、慢性呼吸衰竭四、慢性呼吸衰竭治治 疗疗treatment 目的：改善呼吸功能，目的：改善呼吸功能，提高患者任务、生活才提高患者任务、生活才干。干。 (一一)治疗原发病：治疗原发病： 控制感染控制感染 ，根据，根据病原菌运用有效抗生素，病原菌运用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。环丙沙星、头孢菌素等。 (二二)适当运用舒张支气管药物适当运用舒张支气管药物 如氨茶碱，如氨茶碱，受体兴奋剂。如有过敏要受体兴奋剂。如有过敏要素存在，可适中选用皮质激素。素存在，可适中选用皮质激素。 (三三)呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻