日照大体医疗保险

1、日照市大体医疗保险定点药品经营单位申请表申请单位（章）申请时刻日照市人力资源和社会保障局制填表说明一、本表请下载打印，要求按表中设定内容真实埴报。（如设置栏目不能知足埴报需求，能够附表形式填报）。二、申报单位需同时附以下材料：一、申请书（含最低优惠许诺）；二、日照市大体医疗保险定点药品经营单位申请表（同时报电子版）；3、营业执照、药品经营许可证正副本原件及复印件，药品经营质量治理标准认证证书原件、复印件；4、食物药品监督治理、物价部门近一年监督检查合格的证明材料；五、从事药品经营人员培训合格证明；六、执业药师（中药师）资格证书、执业药师（中药师）注册证书、主管药师（中药师）专业技术资格证原件及

2、复印件；7、人力资源社会保障治理立户手册、申报上月社会保险缴费单原件和复印件；八、药品经营单位工作人员劳动合同复印件；九、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议复印件；1（）、市人力资源社会保障部门规定的其他材料。以A4纸张标准，将上述资料复印件按本条排列顺序附基单位名称于申请表后，一式两份装订成册。单位地址法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位电子邮箱开户银行及帐号职工总人数签定劳动合同人数资格情况药品经营许可证证号经营范围有效期营业执照注册号经营范围营业期限药品经营质皇管理规范认证证书证书编号有效期参保情况参保时间已参加险种养老口医疗口失业口工伤口生育口各险种参保人数养老医疗失业

3、工伤生育人员构成执业药师人数主管药师人数营业人员其他合计是否配有医疗保险联网即时结算所需设备是口否口药品经营单位职工花名册姓各性别身份证号码工作岗位专业技术职务执业药师资格证书号码执业药师注册证书号码参加社会保险情况养老医疗失业工伤生育药品经营品种清单序号通用名规格最小包装零售价1234567891011121314151617181920备注：本表如不能知足道报要求，能够依照本表梏式继续附表埴报。申报受理与现场考查情况审定资料目录实地查看内容1、申请书（含量低优惠承诺）;2、营业执照、药品经营许可证正副本原件及侵印件，药品质是经营管理规范认证证书原件及宣印件；3、食品药品监督管理、物价部门监

4、督检查合格的证明材料；4、人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件和侵印件，职工花名册;5、执业药师（中药师）资格证书、执业药师（中药师）注册证书、主管药师（中药师）专业技术资格证原件及其印件；6、药品经营品种价格清单；7、药品经营单位工作人员劳动合同使印件；8、药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议。1、单位名称;2、单位地址；3、聘用人员情况；4、药品经营范围；5、药学技术人员资格证书；6、药品品种教呈及收费价梏管理；5、医疗保险联网结算所需设备；8、药品经营单位工作人员劳动合同原件；9、其他。参保所属受理时间市医疗保宣核时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果地医疗保险经办机构评估情况实地查看人险经办机构评估情况实地查看人查看结果查看结果评估意见负责人：（单位盖章）年月日评估意见负责人：（单位盖章）年月日评定药品经营单位资格:资 格 审与 确 认纲人医疗保险药品经营许可范围：评定人