新华医院核心制度

1、为保证安全医疗，防止推诿病人的现象发生，医院实行首诊医师负责制。四十三、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、邀请会诊、转院和转科等工作负责，做到“谁首诊，谁负 责”。四十四、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者 应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，并做好病案记录。四十五、两个科室的医师会诊意见不一致时，可分别请示本科上级医师直至科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调 解决，不得

2、推诿。四十六、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，同时向上级医师汇报。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得 擅自离去。各科室分别进行相应处理后须及时完成病历记录。四十七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。四十八、危重弱残病人如需转科或住院，首诊医师应负责联系，并陪同或安排医务人员陪同护送及做好交接班。四十九、如需转院，应经本科主任同意，上报医务科，尽快与转入院相关科室联系或电话邀请会诊。五十、 首诊医师下班前，应将患者移交给接班

3、医师，把患者的病情及需注意的事项交待清 楚，并认真做好交接班记录。五十一、如发现推诿病人而延误病情或导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医师责任。一、各级医师查房时，要以病人为中心，突出医疗特色和优势。下级医师在查房前要准备好 病历、 X 光片或 CT 片、检查报告及所需用的器材等。各级医师查房要求站位规范，着 装整齐， 态度严肃认真， 对病人关心体贴， 查房时使用文明用语。 遵守保护性医疗要求。二、主任医师（含副主任医师、科主任）是本科医疗工作的组织者和指导者，每周至少查房二次， 对本病区危重、 疑难病人应及时指导解决诊断与治疗问题。 其查房内容要突出医 疗优势和中西医特色， 体现学术进展和

4、国内外医学新进展， 反映个人学术特色和学术经 验。检查主治医师工作，查看病案书写情况，对危重疑难病人的转科、转院进行查房并 提出意见。三、主治医师对所管的病人每天至少查房一次。 对一级护理及疑难危重病人应重点查房。 指 导下级医师进行诊断和治疗， 并向下级医师介绍诊治上的新进展。 对诊断及治疗上有困 难的病例， 要及时请主任查房协助解决。 检查和指导下级医师制定诊疗方案， 决定病人 的出院、危重疑难病人转科，必要时请主任医师查房。四、住院医师每日查房不少于二次。 早查房时对主管病人全面检查， 晚查房对病人作巡视查 房。注意观察病情变化，关注病人的饮食起居及情志状态。及时落实诊疗措施，检查各 种

5、化验和检查报告的回归及其结果， 并作相应处理。 记录所有已掌握到的资料， 必要时向上级医师汇报。检查医嘱执行情况，补充、修改医嘱。一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独 或联合值班。二、临床值班医师必须获得执业医师资格；轮转医师、实习医师、进修医师不得单独值班。三、值班医师每日在下班前到科室， 接收各级医师交办的医疗工作。 交接班时， 应巡视病室， 了解危重病人情况，并做好床前交接。四、各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班本， 并做好交班工作。 值 班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要计入值班日志。五、值班医师接班时必

6、须检查通讯设施，如有问题，应及时向总值班汇报。六、值班医师必须严格遵守岗位责任制，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员 邀请时应立即前往视诊。如因特殊原因 （ 如抢救病人、急会诊、手术 ） 等需安排好工作， 并向护士留明去向 （ 医技科室需挂牌说明 ）方能离开， 必要时可请示科主任或总值班做好 工作安排。七、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理， 对急诊入院病人及时进行检 查，给予必要的医疗处理，记录好首次病程录。对接班的危重病人记录好病程记录。八、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和上级医师处理。九、每日晨， 值班医师将病人情况重点向科室人员汇报， 并向经治医师交清危

7、重病员情况及 尚待处理的工作。一、临床病例（临床病理）讨论制度（1）医院应选择适当的在院或已出院（已死亡）的病例进行定期的或不定期的临床病例（临 床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论，可以单科举行，也可以多科联合举行。有条件可与病理科 联合举行，称“临床病理讨论会” 。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责组织的科将有关材 料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）临床病例（临床病理）讨论由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病 情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见。讨论开始时 , 由经治住院医师向

8、与会者报告病例。主持科要做好记录，最后总结分析归入病案。二、疑难及诊断不明病例讨论制度 凡遇疑难或诊断不明的病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论，各 级有关人员参加， 尽量及早明确诊断， 提出治疗方案。 由经管医师做好记录， 讨论摘要要记入病案。必要时可由科室提出，医务科牵头，组织全院性病例 讨论。三、死亡病例讨论制度（含自动出院病例） （1）凡死亡病例应在一周内完成讨论，尸检病例待病理报告后一周内进行。（2）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。重点讨论 死亡原因及经验教训，讨论会记录整理后由科主任签字，入病案归档。一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊

9、前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍 病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合相关检查资 料，综合分析，明确提出会诊意见。二、科间会诊；由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24 小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。三、门诊二次就诊不能确诊的病人， 可由接诊医师提出， 由门办负责联系相关专家进行会诊。四、急诊会诊：由急诊值班医师及时提出，被邀请的人员，必须随请随到，要求10 分钟内到达。会诊后，被邀医师应将检查结果、诊断意见及处理方案写在急诊病历上，危重病人 直接向接诊医师交代清楚。须多科室会诊的患者由急诊科向医务科或总值

10、班汇报，由医 务科召集相关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。危重病人的治疗应及时 进行，不得因会诊而延误诊治。五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。经治医师作好 详细会诊记录。六、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单 位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，由经治医师陪同 病员到院外会诊。也可将病历资料或复印件，寄发有关单位，进行书面会诊。八、科内、院内、院外的集体会诊：经

11、治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记 录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认 真组织实施。九、外出会诊及手术（详见医师外出会诊管理制度）一、临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊地进行。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员）主持抢救 工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。严格执行请示报告制度，做好危重 疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的逐级请示报告工作。二、抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不 得延误或推诿。需要多学科协助或者外请专

12、家协助时，可由科主任提出，并通过医务科 或总值班安排专人协调抢救事宜。三、参加抢救医务人员应做到严肃认真、服从指挥、分工明确、配合密切、分秒必争、操作 娴熟、观察严密。严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施， 严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、抢救过程中应坚持知情告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检 查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。五、抢救时可下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补开医嘱。抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。抢救过程中来不及记录的， 抢救结束后 6 小时内应及时补

13、记六、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修 保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。七、抢救工作结束，科主任、护士长应及时组织科内讨论，总结经验，吸取教训，不断提高 危重病人抢救水平。一、I类手术需主治医师审批（主治医师不在情况下，由指定高年资住院医师审批），类手术需主治医师或科主任审批，由有一定经验的医师担任术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年资住院医师带领和指导下进行）。二、川类手术由正副主任医师或科主任审批，由正副主任医师指导手术， 主治医师担任术者。三、W类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、

14、新技术和常规手术改良及应用、二次手术、诊断未确定的探查手术，均须填写重大疑难手术审批报告，由科主任签署意见，上报医务科，经医务科长审核同意，业务院长批准后，由正副主任医 师主持手术。四、经常性常规性四类以上手术由医院授权科主任审批。住院手术病人术前待床时间原则上不超过 3 天。凡需施行手术的病员（包括住院手术和门诊手术），术前均要进行乙肝三系、输血四项、凝血全套及必要的影像学检查，尽可 能明确诊断，住院手术病人需完成术前小结。二、 术前讨论制度1、术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室应 常规执行。2、手术前讨论由正（副）主任医师主持，讨论时术者必须参加。术

15、前讨论应在手术前一天 完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、重危病人手术，需由科 主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。4、术前讨论内容： 术前诊断、 手术指征、 手术方案选择、 术中可能碰到的意外情况及对策， 手术并发症和预后，并检查术前各项准备是否完善等。5、疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后填写重大疑难手术 审批单，报请科主任，医务科二级审批，最后请业务院长批准。急诊手术时，由科最高 级别值班医生同意并呈报医院总值班批准。 （必要时通知科主任或高级职称医师主持手 术）6、术前讨论不

16、能与主任查房混在一起记录。三、 术前术后安全医疗制度1、不同级别的手术方案由相应级别医师拟定，由上级医师审查。2、术前有关手术方案、危险性、并发症和预后须由主刀或一助（均限本院医师）向病人直 系亲属详细交代清楚， 在病人和家属清楚了解病情、 风险和预后， 由家属和病人决定是 否手术及选定手术方案，若同意手术，则需家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情 况如抢救生命， 可由单位或陪同人员签字， 同时向科主任和医务科汇报， 夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。3、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，需经医务科审核， 主管院长批准、 手术通知单必须由正

17、副科主任或该医疗组高级职称医师本 人审查并签字后，方可送出。4、术中若遇到疑难问题或改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代 清楚，有记录、并请家属签字，同时应向上级医师及科室主任汇报。5、手术记录术后 24h 内完成并签字， 术后病程记录必须术后即时完成并签字。 如手术记录 由手术一助书写， 必须有主刀医师签名。 手术情况及术后注意事项 （包括药物注意事项） 须向家属交代清楚，并作谈话记录，家属签名。6、手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需家属签字认可，手术 记录由主刀医师修正或补充，超过一行须重写。7、手术切除下的组织、 器官标本一律送病理检查， 未及时送检或未添加足够的标本固定液 而造成诊断困难， 需追究当事人责任； 造成标本遗失而引起医疗纠纷， 则按医疗事故处 理条例执行；非手术者未经同意，不得自取标本。8、手术前的各项准备工作，必须及时完成。如有脱水