同等学力临床医学内科学课件

1、同等学力临床医学内科学20122012同等学力临床医学基础同等学力临床医学基础（内科学）（内科学） 同等学力临床医学内科学内科学命题风格内科学命题风格（1）考题总体以基础、临床应用为主，试题范围围绕考试大纲命题。出题难度适中）考题总体以基础、临床应用为主，试题范围围绕考试大纲命题。出题难度适中（2）A1型题以基础知识为主；型题以基础知识为主；A2型题主要考核所学知识在临床中的应用，内容涉及型题主要考核所学知识在临床中的应用，内容涉及诊断和鉴别诊断、实验室检查和治疗，此部分考题相对比较灵活；诊断和鉴别诊断、实验室检查和治疗，此部分考题相对比较灵活；B型题仍然以基型题仍然以基础知识为主；础知识为主

2、；X型题主要考核学生对知识理解的全面性。型题主要考核学生对知识理解的全面性。（3）考试愿意考临床化的题，考综合题、发散思维的题）考试愿意考临床化的题，考综合题、发散思维的题（4）纯理论化的题目越来越少）纯理论化的题目越来越少（5）分值：呼吸、循环、消化占第一位；泌尿、血液、内分泌占第二位）分值：呼吸、循环、消化占第一位；泌尿、血液、内分泌占第二位 授课风格与命题风格保持高度一致授课风格与命题风格保持高度一致同等学力临床医学内科学 循环系统循环系统心力衰竭、冠心病心力衰竭、冠心病同等学力临床医学内科学心衰诊断模式v1、20世纪世纪40-60年代的年代的心肾学说心肾学说v 症状与心脏相关的肾灌注不

3、足相关联，采用洋地黄和利尿剂。症状与心脏相关的肾灌注不足相关联，采用洋地黄和利尿剂。v2、70-80年代年代血流动力学理论血流动力学理论v 在强心利尿基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学，同在强心利尿基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，改善血流动力学，同时试用时试用cAMP依赖性强心药，如多巴胺、多巴酚丁胺。（未能延长生存期）依赖性强心药，如多巴胺、多巴酚丁胺。（未能延长生存期）v3、神经内分泌调控模式神经内分泌调控模式v 心衰症状和血流动力学恶化背后，存在严重的神经内分泌激素紊乱，即交感神经心衰症状和血流动力学恶化背后，存在严重的神经内分泌激素紊乱，即交感神经肾上腺

4、素系统和肾上腺素系统和RAAS系统的过度激活。在强心、利尿、扩血管基础上积极应用系统的过度激活。在强心、利尿、扩血管基础上积极应用ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂。和醛固酮拮抗剂。同等学力临床医学内科学心脏血液循环v 体循环右心v v 左心 肺 （栓子脱落顺血流，心力衰（栓子脱落顺血流，心力衰 竭竭逆血流）逆血流） （左脑右肺）（左脑右肺）v 同等学力临床医学内科学 定定 义义 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或

5、）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。同等学力临床医学内科学一、基本病因及诱因一、基本病因及诱因基本基本病因病因原发性心肌原发性心肌损害损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和心梗最常见冠心病心肌缺血和心梗最常见心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。最为常见。心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病最为常见糖尿病心肌病最为常见心脏负荷过心脏负荷过重重压力负荷压力负荷（后）（后）过重过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高压、肺动脉瓣狭窄等

6、容量负荷容量负荷（前）（前）过重过重心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病；循环血量脉分流性先天性心血管病；循环血量增多的疾病增多的疾病同等学力临床医学内科学v前负荷：人身上的血，就是人身上的钱，v称“钱”负荷v前负荷增加的三条原因：不缺钱v不四个瓣膜关闭“ “不不” ”全v缺房间隔“ “缺缺” ”损；室间隔“ “缺缺” ”损；v钱贫血、甲亢（钱多血容量增多）同等学力临床医学内科学vA二尖瓣狭窄伴肺动脉高压vB二尖瓣关闭不全vC主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄vD主动脉瓣关闭不全vE三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全v例1左心室后负荷增加v例2右心室前负荷增加

7、同等学力临床医学内科学诱因感染感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因呼吸道感染是最常见，最重要的诱因心律失常心律失常房颤最常见房颤最常见血容量增加血容量增加 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等如妊娠后期及分娩过程，暴怒等治疗不当治疗不当 如不恰当停用利尿药物或降血压药等如不恰当停用利尿药物或降血压药等原有心脏病变加重或并发其原有心脏病变加重或并发其他疾病他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等风湿活

8、动，合并甲状腺功能亢进或贫血等（专家提醒专家提醒：呼吸道感染是心衰最常见，最重要的诱因）：呼吸道感染是心衰最常见，最重要的诱因）（白话记忆白话记忆：心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳：心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰）剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰）同等学力临床医学内科学（二） 病理生理Frank-StarlingFrank-Starling机制机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量心肌肥厚

9、心肌肥厚心脏后负荷增高时心肌肥厚，心肌细胞数量并不增多，以心心脏后负荷增高时心肌肥厚，心肌细胞数量并不增多，以心肌纤维增多为主肌纤维增多为主神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)激活激活同等学力临床医学内科学皇帝死前，选立“肽”子，继承大统。BNP100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性和肺源性呼吸困难特异性高的指标分泌部位分泌部位心衰时心衰时功能功能心钠肽心钠肽（ANPANP）心房，心室肌心房，心室肌分泌增加分泌增加扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、扩张血管，增加排钠，对抗

10、肾上腺素、肾素肾素-血管紧张素等的水、钠潴留效应血管紧张素等的水、钠潴留效应脑钠肽脑钠肽（BNPBNP）心室肌心室肌分泌增加分泌增加精氨酸加精氨酸加压素压素垂体垂体分泌增加分泌增加抗利尿；收缩周围血管；维持血浆渗抗利尿；收缩周围血管；维持血浆渗透压透压内皮素内皮素血管内皮血管内皮分泌增加分泌增加很强的收缩血管的作用很强的收缩血管的作用同等学力临床医学内科学（专家提醒：（专家提醒：心力衰竭发生发展的基本机制是心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑心室重塑）心脏舒张功能不全心脏舒张功能不全主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍钙离子不能及时地被肌浆网钙离子不能及时地被肌浆网摄回及泵出胞外摄回及泵出胞外心室

11、肌的顺应性减退及充盈心室肌的顺应性减退及充盈障碍障碍主要见于心室肥厚如高血压主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病及肥厚性心肌病心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等的肥厚、扩张、纤心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等的肥厚、扩张、纤维化等维化等同等学力临床医学内科学v例3关于心室重构的概念，下列哪项不正确？ vA心肌损害，心脏负荷过重，室壁应力增加，v心室反应性肥大 vB肥厚心肌肌纤维缩短能力和心室排血能力下降肥厚心肌肌纤维缩短能力和心室排血能力下降 vC肥厚心肌收缩速度下降，松驰延缓 vD心肌适度肥厚足以克服室壁应力时，心功能可维正常 vE早期心脏肥厚对维护心功能

12、有益 同等学力临床医学内科学三、心功能分级v1、美国纽约心脏病协会（NYHA）分级v级：体力活动不受限，即心功能代偿期v级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。v级：体力活动明显受限，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。v级：休息时有心衰症状，亦称重度心衰v扭腰分级：轻轻的扭，级；扭的大一些，级；扭累了，用眼睛勾魂，级同等学力临床医学内科学2、急性心梗后心衰的Killip分级级级 尚无明显心力衰竭尚无明显心力衰竭级有左心衰竭，肺部啰音50%，LVEF 40%为收缩期心为收缩期心力衰竭的诊断标准。力衰竭的诊断标准。放射性核素检查放射性核素检查判断心室腔大小（判断心室腔大小

13、（EFEF值）；左心室最大充盈速率以反映心脏舒值）；左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。张功能。心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验仅适用于慢性稳定性心衰患者：测最大耗氧量、无氧阈值；仅适用于慢性稳定性心衰患者：测最大耗氧量、无氧阈值；有创性血流动力学检有创性血流动力学检查查心脏指数心脏指数(CI)及肺小动脉楔压及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能，正，直接反映左心功能，正常时常时CI2.5L/(minm2 2) )；PCWP225 mol/L)、高血钾、高血钾(5.5mmol/L)及低血压者亦不宜应用及低血压者亦不宜应用应用特点应用特点从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予从

14、心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展（1）血管紧张素转换酶抑制剂）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)同等学力临床医学内科学v（2 2） 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)(ARBs)： 当心衰患者因当心衰患者因ACEIACEI抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用ARBsARBs，如坎地，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。与沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。与ACEACE抑制剂相关的副作用，除干咳外均抑制剂相关的副作用，除干咳外均可见于应用可见于应用ARBsARB

15、s时，用药的注意事项也类同。时，用药的注意事项也类同。v（3 3）醛固酮受体拮抗剂：）醛固酮受体拮抗剂： 小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力改善慢性心力衰竭的远期预后衰竭的远期预后有很好的作用。有很好的作用。同等学力临床医学内科学 3 3、 受体阻滞剂的应用：受体阻滞剂的应用：v心力衰竭时机体的代偿机制在长期的发展过程中将对心肌产生有心力衰竭时机体的代偿机制在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响，加速患者的死亡。代偿机制中交感神经激活是一个重害的影响，加速患者的死亡。代偿机制中交感神经激活是一个重要的组成部分，而要

16、的组成部分，而 受体阻滞剂可对抗交感神经激活，阻断上述受体阻滞剂可对抗交感神经激活，阻断上述各种有害影响。各种有害影响。 受体阻滞剂的受体阻滞剂的禁忌证禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。二度以上房室传导阻滞。同等学力临床医学内科学 4 4、 正性肌力药正性肌力药适应症适应症主要是心力衰竭，在利尿剂，主要是心力衰竭，在利尿剂，ACEI抑制剂抑制剂(或或ARBs)和和受体阻滞剂治疗过程中持续有心受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛衰症状的患者，可考虑加用地高辛常用制剂常用制剂地高辛、洋地黄毒苷及毛花苷地高辛、洋

17、地黄毒苷及毛花苷C (西地兰西地兰)、毒毛花苷、毒毛花苷K药理作用药理作用正性肌力作用；抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显；迷走神经兴奋作正性肌力作用；抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显；迷走神经兴奋作用用禁忌症禁忌症肺心病导致右心衰；肥厚型心肌病；窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用；预激综合症伴肺心病导致右心衰；肥厚型心肌病；窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用；预激综合症伴房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合症；心包缩窄导致的心衰；急性心梗房颤；高度房室传导阻滞；病态窦房结综合症；心包缩窄导致的心衰；急性心梗24小小时内时内中毒表现中毒表现各类心律失常，最常见者为室早二联律，房早，

18、房颤及房室传导阻滞；胃肠道反应如各类心律失常，最常见者为室早二联律，房早，房颤及房室传导阻滞；胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见少见中毒处理中毒处理应立即停药；应立即停药； 对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；可用利多卡因或苯妥英钠； 电复律一般禁用，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓电复律一般禁用，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品慢性心律失常者

19、可用阿托品0.51.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器器（1）洋地黄类药物）洋地黄类药物同等学力临床医学内科学例例6 6、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？、下列哪些情况宜应用洋地黄治疗？A A、预激综合征合并房颤、预激综合征合并房颤B B、冠心病合并房颤、冠心病合并房颤C C、风心病心衰合并房颤、风心病心衰合并房颤 D D、扩张型心肌病合并房颤、扩张型心肌病合并房颤同等学力临床医学内科学白话记忆：白话记忆：洋（英国）地（地上）黄（黄花）；洋（英国）地（地上）黄（黄花）；中毒时，中毒时，“ “黄黄” ”视；选苯妥视；选苯妥“ “英英” ”钠钠洋

20、地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该。同等学力临床医学内科学v（2 2）非洋地黄类正性肌力药：）非洋地黄类正性肌力药： 肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。时，起到帮助患者渡过难关的作用。 多巴胺多巴胺爱情激素爱情激素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺强烈的强烈的11激动作用激动作用 1 1（heartheart）心脏功能增强，心率增快，传导加速心脏功能增强，心率增快，

21、传导加速 2 2（BranchBranch）支气管功能加强，支气管舒张（联系支气管哮支气管功能加强，支气管舒张（联系支气管哮喘）喘）同等学力临床医学内科学v（2 2）非洋地黄类正性肌力药：）非洋地黄类正性肌力药： v磷酸二酯酶抑制剂（米力农）仅限于重症心衰，完善心衰的各项磷酸二酯酶抑制剂（米力农）仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。同等学力临床医学内科学5、扩血管治疗 适应症：适应症：对于不能耐受对于不能耐受ACEACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨酯和扩抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂硝酸异山梨酯和扩张小动脉的

22、张小动脉的11受体阻断剂肼苯达嗪等。受体阻断剂肼苯达嗪等。禁忌症：禁忌症：阻塞性心脏瓣膜病：主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病阻塞性心脏瓣膜病：主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病同等学力临床医学内科学急性心衰治疗原则 端坐位，腿下垂，端坐位，腿下垂， 血管扩张血管扩张： 镇静需要打吗啡，镇静需要打吗啡， 血压高，硝普钠血压高，硝普钠 强心利尿把氧吸。强心利尿把氧吸。 血压不低，呋塞米血压不低，呋塞米 血管扩张血管扩张氨茶碱，氨茶碱， 血压较低（血压较低（90/6090/60） 三肢结扎来放血。三肢结扎来放血。 西地兰西地兰同等学力临床医学内科学v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样

23、硬化性心脏病同等学力临床医学内科学同等学力临床医学内科学三支病变三支病变右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支同等学力临床医学内科学冠心病分型冠心病分型v根据冠状动脉病变部位、血管阻塞程度分为五种类型：根据冠状动脉病变部位、血管阻塞程度分为五种类型：无无症状性心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌症状性心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。病型；猝死型。同等学力临床医学内科学v急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）：v是一组有关急性心肌缺血的临床表现的总称，由心是一组有关急性心肌缺血的临床表现的总称，由心肌的急性严重缺血

24、甚至坏死导致的一系列疾病谱组肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成，包括成，包括不稳定型心绞痛、非不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死和死和ST段抬高型心肌梗死及心源性猝死。段抬高型心肌梗死及心源性猝死。同等学力临床医学内科学心绞痛心绞痛冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定同等学力临床医学内科学v分类（分类（很重要很重要）v稳定型：稳定型：稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛v不稳定型：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称不稳定型：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。为不稳定型心绞痛。静息型静息型、初发型初发型（1个月）个月）、恶化型恶化型、梗死后心绞痛梗死后心绞痛同等学

25、力临床医学内科学一、临床表现一、临床表现v稳定型心绞痛稳定型心绞痛v部位部位：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区。：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区。可放射至左肩、左臂内侧或颈部；可放射至左肩、左臂内侧或颈部；v性质性质：压迫、发闷或紧缩性：压迫、发闷或紧缩性v诱因诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发；：常由体力劳动或情绪激动所诱发；疼痛发疼痛发生于劳力或激动的当时。生于劳力或激动的当时。v持续时间持续时间：休息或含服硝酸甘油：休息或含服硝酸甘油3-5分钟内缓解；分钟内缓解；同等学力临床医学内科学二、诊断二、诊断v冠脉造影（冠脉造影（金标准金标准）v冠脉冠脉CT（银标准银标准）vECG（最常用

26、）：静息（最常用）：静息ECG、心电图负荷试验、心电图负荷试验vHolter（负荷试验有禁忌）（负荷试验有禁忌）同等学力临床医学内科学v冠脉造影（冠脉造影（金标准金标准）vtimi分级分级：v0级级无血流无血流v1级级远端不能完全充盈远端不能完全充盈v2级级充盈慢，显影慢（两慢）充盈慢，显影慢（两慢）v3级级血流完全正常血流完全正常v2级需做介入治疗级需做介入治疗同等学力临床医学内科学v心电图负荷试验心电图负荷试验v阳性标准阳性标准：ST段压低段压低0.1mV，持续，持续2分钟分钟v禁忌症禁忌症：心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，：心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或

27、急性疾病者明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者同等学力临床医学内科学v稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECG同等学力临床医学内科学左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄同等学力临床医学内科学球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失同等学力临床医学内科学 三、治疗三、治疗 v2个目的：个目的：v预防心梗和猝死，改善预后预防心梗和猝死，改善预后v减轻症状和缺血发作，提高生活质量减轻症状和缺血发作，提高生活质量同等学力临床医学内科学发作期治疗发作期治疗休息休息舌下含服硝酸酯舌下含服硝酸酯类类镇静药镇静药同等学力临床医学内科学缓解期治疗缓解期治疗避免诱发因素避免诱发

28、因素抗缺血抗缺血治疗（硝酸酯类；治疗（硝酸酯类；受体阻滞剂；钙通道阻滞剂）受体阻滞剂；钙通道阻滞剂）预防心梗预防心梗（阿司匹林、氯吡格雷、降脂药、（阿司匹林、氯吡格雷、降脂药、ACEI）介入治疗介入治疗同等学力临床医学内科学v硝酸酯类硝酸酯类：选择性扩张肺小动脉和冠状动脉，同时扩张全身的小静脉：选择性扩张肺小动脉和冠状动脉，同时扩张全身的小静脉v阿司匹林阿司匹林：抑制血小板环氧化酶和：抑制血小板环氧化酶和TXA2（血栓素（血栓素A2），抑制血小板在动），抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时抑制脉粥样硬化斑块上的聚集，防止血栓形成，同时抑制TXA2导致的血管痉导致的血管痉挛挛

29、v氯吡格雷氯吡格雷：通过二磷酸腺苷（：通过二磷酸腺苷（ADP）受体抑制血小板内钙离子活性，并抑）受体抑制血小板内钙离子活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成制血小板之间纤维蛋白原桥的形成vACEI：能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，能减少斑：能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，能减少斑块破裂和血栓形成块破裂和血栓形成同等学力临床医学内科学 介入治疗介入治疗vPCI（经皮冠状动脉介入治疗）vPTCA（经皮球囊冠状动脉成形术）v冠状动脉支架植入术和粥样斑块消蚀技术同等学力临床医学内科学 冠状动脉旁路手术（冠状动脉旁路手术（CABG）同等学力临床医学内科学不稳定性心绞痛治

30、疗不稳定性心绞痛治疗v稳定性心绞痛的治疗+抗凝治疗v普通肝素：能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶（AT-）结合，而增强后者对活化的、和凝血因子的抑制作用。监测APTT达正常值的1.5-2.5倍v低分子肝素：是普通肝素的短链剂，抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱。v华法林：竞争性对抗维生素K，监测INR达2-3同等学力临床医学内科学急性心肌梗死急性心肌梗死心肌缺血性坏死；心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死而持久的缺血导致心肌坏死同等学力临床医学内科学病因：冠脉AS

31、冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞同等学力临床医学内科学诱因诱因6Am12Am 交感活性增加时交感活性增加时饱餐饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者同等学力临床医学内科学临床表现v先兆：v发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状症状：v（1）初发型心绞痛或原有心绞痛加重，疼痛不缓解v（2）发热、白细胞升高、血沉增快v（3）胃肠道症

32、状：频繁的恶心、呕吐v（4）心律失常：室性心律失常最多v（5）低血压和休克v（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭v（白话记忆：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心）同等学力临床医学内科学v心绞痛发作时可出现vA. 体温升高vB. 血沉增快。vC. 血清心肌酶谱增高vD动脉血压增高vE以上都不正确同等学力临床医学内科学心电图特征性改变心电图特征性改变ST段抬高型心梗：段抬高型心梗：1、宽而深的病理性、宽而深的病理性Q波波2、ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高3、T波倒置波倒置同等学力临床医学内科学动态性改变：动态性改变：1、起病数小时内，出现异常高大、起病数小时内，出现异常高大T波（缺血区

33、）波（缺血区）2、数小时后，、数小时后，ST段弓背向上抬高（损伤区）段弓背向上抬高（损伤区）3、数小时、数小时2日内出现病理性日内出现病理性Q波，波，Q波在波在34天内稳定天内稳定不变（坏死区）不变（坏死区）4、数周至数月后，、数周至数月后，T波呈倒置，可永久存在波呈倒置，可永久存在同等学力临床医学内科学v非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗1、无病理性、无病理性Q波波2、有普遍性、有普遍性ST段压低段压低0. 1mV（aVR、V1除外）除外）3、对称性、对称性T波倒置，或仅有波倒置，或仅有T波倒置波倒置同等学力临床医学内科学心肌酶谱改变心肌酶谱改变肌红蛋白：肌红蛋白：起病后起病后2小时内升高（小

34、时内升高（最早最早）肌钙蛋白肌钙蛋白I (cTnI)：起病：起病34小时后升高，小时后升高，cTnI于于1124小时达高峰，小时达高峰，710天降至正常天降至正常肌钙蛋白肌钙蛋白T(cTnT)：起病：起病34小时后升高，小时后升高，cTnT于于2448小时达高峰，小时达高峰，1014天降正常天降正常肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB：在起病后在起病后4小时内小时内增高，增高，1624小时达高峰，小时达高峰，34天恢复正常天恢复正常同等学力临床医学内科学心电图对区别心肌梗塞和心绞痛最有意义的改变是：vAT段上升 vBT波呈冠状“T”倒置 vC合并心律失常 vDT波异常高耸 vE病理Q波同等学

35、力临床医学内科学并发症并发症v乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（最常见）（最常见）v心脏破裂心脏破裂（少见，常在（少见，常在7天内发生）天内发生）v栓塞栓塞v心室壁瘤心室壁瘤（常见左心室）（常见左心室）v心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征（Dressler综合症）综合症）心包炎、心包炎、胸膜炎、肺炎，系机体对坏死物质的过敏反应胸膜炎、肺炎，系机体对坏死物质的过敏反应v(白话记忆：白话记忆：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨，心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨，乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症）乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症）同等学力临床医学内科学定位诊断定位诊断心梗部位心梗部位导联改变导联改变前间

36、壁前间壁V1V1、V2、V3前壁前壁V3V3、V4、V5前侧壁前侧壁V5V5、V6、V7、aVL高侧壁高侧壁 、aVLaVL广泛前壁广泛前壁V1-V5V1-V5下壁下壁 、aVFaVF后壁后壁V7V7、V8、V9 aVR aVL aVFV1V2 V3V4 V5V6同等学力临床医学内科学治疗治疗v再灌注治疗：再灌注治疗：使濒临坏死的心肌可能得以存活，使濒临坏死的心肌可能得以存活， 或缩小坏死范围，改善预后。或缩小坏死范围，改善预后。 溶栓疗法：溶栓疗法：到达医院后到达医院后30分钟内（分钟内（rt-PA） 紧急经皮冠状动脉介入术（直接紧急经皮冠状动脉介入术（直接PCI术）：术）：90分分钟内钟内

37、同等学力临床医学内科学溶栓疗法溶栓疗法v适应症：适应症：v两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示段抬高，或病史提示AMI伴伴左束支传导阻滞，左束支传导阻滞，起病时间起病时间12小时（最好小时（最好3-6小时），患小时），患者年龄者年龄75岁，可慎重进行。岁，可慎重进行。vST段抬高性段抬高性AMI，发病时间已达，发病时间已达1224小时，但如仍有小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。段抬高者也可考虑。同等学力临床医学内科学溶栓疗法溶栓疗法v禁忌症：禁忌症：出血性脑卒中史；出血性脑卒中史；颅内肿瘤；颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层；

38、可疑为主动脉夹层；近期有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史近期有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史同等学力临床医学内科学PCIv适应症：适应症：ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心梗；段抬高和新出现左束支传导阻滞的心梗；ST段抬高性心梗并发心源性休克；段抬高性心梗并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者非非ST段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄段抬高性心梗，但梗死相关动脉严重狭窄同等学力临床医学内科学PCIv禁忌症：禁忌症：发病发病12小时以上不宜施行；小时以上不宜施行；不宜对非梗死相关的动脉施行不宜对非梗死相关的动脉施行; 有心源性休克者宜先行主

39、动脉内球囊反搏术，有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。待血压稳定后再施术。同等学力临床医学内科学溶栓再通指标溶栓再通指标v胸痛胸痛2h内缓解内缓解v抬高的抬高的ST段于段于2h内回降内回降50%v2h出现再灌注性心律失常（下壁心梗出现一过性窦缓、出现再灌注性心律失常（下壁心梗出现一过性窦缓、窦房阻滞等）窦房阻滞等）v血清血清CKMB峰值提前出现（发病峰值提前出现（发病14h之内）之内）同等学力临床医学内科学v急性心梗24小时内伴发急性左心功能不全，下列哪项不适宜vA 吗啡vB 快速利尿vC 多巴酚丁胺静点vD 硝普钠静点vE 快速洋地黄化v解析：急性心梗出现心衰主要是心

40、肌充血、水肿引起顺应性下降所致，而左室舒张末期容量并未增大，且洋地黄可能引起室性心律失常。同等学力临床医学内科学 内分泌系统内分泌系统糖尿病糖尿病同等学力临床医学内科学分型分型1型糖尿病型糖尿病细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏；包括自身免疫性、细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏；包括自身免疫性、特发性特发性2型糖尿病胰岛素抵抗为主；胰岛素分泌不足其他特殊类型糖尿病共8个类型妊娠期糖尿病妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害。绝大多数分娩后即可停用胰岛素糖尿病分型（糖尿病分型（WHO1999)同等学力临床医学内科学专家提醒：专家提醒：1型糖尿病绝大多数是自身免疫性疾病，是胰岛素绝对缺乏；型糖尿病绝大多数

41、是自身免疫性疾病，是胰岛素绝对缺乏；2型糖尿病是胰岛素抵抗，即胰岛素作用的靶器官（主要是肝型糖尿病是胰岛素抵抗，即胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低白话记忆：白话记忆：1型起病急，血糖高，病情起伏大，需胰岛素终身治疗，以儿型起病急，血糖高，病情起伏大，需胰岛素终身治疗，以儿童及年轻人多见；童及年轻人多见；2型病情缓和，起病隐匿，成人多见型病情缓和，起病隐匿，成人多见同等学力临床医学内科学临床表现临床表现三多一少；三多一少；手足麻凉、视力下降、皮肤瘙痒手足麻凉、视力下降、皮肤瘙痒同等学力临床医学内科学诊断诊断血浆葡

42、萄糖（血浆葡萄糖（mmol/Lmmol/L）空腹血糖空腹血糖任意时间血糖任意时间血糖OGTTOGTT实验实验2小时血小时血糖糖正常正常3.93.96.07.7300mg/24h，可伴有水肿和高血压，肾，可伴有水肿和高血压，肾功减退功减退期期尿毒症，血肌肝升高，血压升高尿毒症，血肌肝升高，血压升高同等学力临床医学内科学糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变发病状况发病状况糖尿病病程超过糖尿病病程超过10年，是失明的主要原因之一年，是失明的主要原因之一分期 期期微血管瘤、小出血点；微血管瘤、小出血点； 期期出现硬性渗出；出现硬性渗出；期期出现棉絮状出现棉絮状软性渗出；以上软性渗出；以上 期为背景性视

43、网膜病变期为背景性视网膜病变期期新生血管形成、玻璃体积血；新生血管形成、玻璃体积血； 期期纤维血管增殖、玻璃体机化；纤维血管增殖、玻璃体机化；期期牵拉性视网膜脱离、失明；以上牵拉性视网膜脱离、失明；以上期为增殖性视网膜病变期为增殖性视网膜病变特点当出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病及神经病变当出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病及神经病变同等学力临床医学内科学同等学力临床医学内科学3 神经病变神经病变周围神经病变：最为常见周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常。肢端感觉异常

44、。同等学力临床医学内科学v4 糖尿病足糖尿病足 与下肢远端神经异常和不同与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。组织破坏。同等学力临床医学内科学v白话记忆：v糖尿并发症很惨，酮症高渗和感染；v动脉硬化神经变，还有微血管病变；v动脉硬化要明白，危险因素脂蛋白；v周围神经有病变，下肢对称最多见；同等学力临床医学内科学治疗治疗v糖尿病的治疗目标：糖尿病的治疗目标：v1、使血糖达到或接近正常；、使血糖达到或接近正常；v2、消除糖尿病症状；、消除糖尿病症状；v3、防止或延缓并发症；、防止或延缓并发症；v4、降低病死

45、率，延长生命；、降低病死率，延长生命；v5、维持学习和劳动能力；、维持学习和劳动能力；v6、保障儿童生长发育、保障儿童生长发育同等学力临床医学内科学v糖尿病的治疗目标是（糖尿病的治疗目标是（ABC）vA 使血糖达到或接近正常；使血糖达到或接近正常；vB、消除糖尿病症状；、消除糖尿病症状；vC、防止或延缓并发症；、防止或延缓并发症；vD彻底治愈彻底治愈同等学力临床医学内科学同等学力临床医学内科学饮食疗法饮食疗法v（1）计算总热量：）计算总热量：简易公式计算理想体重简易公式计算理想体重(kg)=身高身高(cm)-105，然后根据理想体重和工作性质，计算每日所需总热量。，然后根据理想体重和工作性质，

46、计算每日所需总热量。成年人休息状态下成年人休息状态下2530kcal/kg.d，轻体力劳动，轻体力劳动3035kcal/kg.d,中度体力劳动中度体力劳动3540kcal/kg.d，重体力劳动，重体力劳动40kcal/kg.d以上。以上。v （2）营养物质含量：）营养物质含量：糖类糖类50%60%，蛋白质，蛋白质15%，脂肪，脂肪30%。v （3）合理分配：）合理分配：每日三餐分配为每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或或1/3、1/3、1/3。同等学力临床医学内科学药物治疗药物治疗高血糖高血糖胰腺胰腺肠道肠道肝脏肝脏肌肉肌肉磺脲类磺脲类：刺激胰岛：刺激胰岛细胞细胞分泌胰岛素分泌胰岛素双胍类双

47、胍类：抑制肝葡萄糖输出，：抑制肝葡萄糖输出，也可改善外周组织对胰岛素的也可改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用和利用胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂：减轻胰：减轻胰岛素抵抗；增强靶细胞岛素抵抗；增强靶细胞对胰岛素的敏感性对胰岛素的敏感性糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂：延缓糖：延缓糖吸收，降低餐后血糖吸收，降低餐后血糖同等学力临床医学内科学药物药物格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮阿卡波糖阿卡波糖不良反应低血糖反应；体重增加；皮肤过敏反应；消化、心血管系统副作用消化道反应；皮肤过敏反应；乳酸性酸中毒水肿、体重增加，单用不引起低血糖胃肠反应，单用本药不引起低血糖禁忌症禁忌症1 1型糖尿病；有严重型糖尿病；有严重并发症或晚期并发症或晚期 细胞细胞功能很差的功能很差的2 2型糖尿型糖尿病；儿童糖尿病，孕病；儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大妇、哺乳期