家庭医师服务方案

1、社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案为深化医药卫生体制改革，落实“健康湖北”有关工作要求，加快我县社区卫生事业发展，促进基本公共卫生服务均 等化工作， 实现“户户拥有自己的家庭医生， 人人享有基本医 疗卫生服务”的战略目标。 根据省卫生厅办公室关于印发湖 北省社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案的通知（鄂 卫办通 2011 53 号）和市卫生局关于印发十堰市社区 卫生家庭责任医师团队服务工作方案的通知（十卫办发 2011147 号）精神，结合我县实际，特制定竹溪县社区 卫生家庭责任医师团队服务工作方案。、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制

2、改革，坚持政府主导、 以人为本、循序渐进的原则，通过开展以全科医生为核心的 家庭责任医师团队服务，转变服务模式，加强内涵建设，提 高服务水平，为社区居民提供安全、方便、有效、价廉的基 本医疗服务和免费的基本公共卫生服务，实现人人享有基本 医疗卫生服务的目标。二、基本原则一）坚持政府主导， 部门协作， 社会参与， 有序开展。二）坚持以人为本，以社区居民的健康管理为基本内容，满足社区居民多样化、个性化的基本医疗和基本公共卫 生服务需求。三）坚持试点先行，稳步推进，正确引导社区居民与家庭责任医师团队建立契约式服务关系。三、主要任务及目标一）以家庭责任医师团队为主体、社区卫生服务中心为技术依托、 与社

3、区居民建立契约式服务关系。 到 2015 年， 全县社区卫生服务机构 100% 的开展家庭责任医师团队服 务，并建立一批具有示范作用的家庭责任医师团队。二）以家庭健康管理为主要工作内容，家庭责任医师团队积极开展主动服务、上门服务，转变服务模式，为社区 居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务和免费的 基本公共卫生服务。三）建立社区卫生服务机构与县级医院之间长期稳定的分工协作机制。每家社区卫生服务机构与12家县级医 院建立对口协作关系，逐步形成社区首诊，分级医疗，双向 转诊的格局。到 2015 年，社区居民在社区卫生服务机构就 诊比例达到 30% 以上。四）进一步密切社区卫生服务机构、家庭责

4、任医师团队与居民的联系，拓宽服务范围和渠道，规范服务行为，使 居民对社区卫生服务机构及家庭责任医师团队的知晓率、服务利用率和满意率明显提高。到 2015 年，社区居民对家庭 责任医师团队提供服务的满意度达到 90% 以上。四、工作内容一）组建家庭责任医师团队。 各社区卫生服务机构按照“分片包干、团队合作、 责任到人”的工作机制， 根据所辖服务区责任医师团队。家庭责任医师团队以全科医师为主，由全科医师（含中医）、公共卫生 医师、社区护士 35个人组成，全科医师必须具有执业医师 资格，并经过省（市）级全科医学岗位培训合格者担任。二）明确服务项目。 家庭责任医师团队的主要服务项目包括：基本公共卫生服

5、务、基本医疗服务、家庭健康管理、转介转诊服务等。1、基本公共卫生服务：完成国家规定的基本公共卫生服务项目，包括建立居民健康档案，健康教育与健康促进， 预防接种， 传染病防治管理， 高血压、 糖尿病等慢性病管理， 重性精神疾病管理，儿童保健，妇女保健，老年人保健，卫 生监督协管等。2、基本医疗服务：提供一般常见病、多发病的诊疗和护理，诊断明确的慢性病治疗服务；提供家庭出诊、家庭护 理、家庭病床等家庭医疗服务；对急性伤病后及手术后的患 者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等提供康复 治疗；提供相关的中医药服务。3、家庭健康管理：对签约家庭的成员提供预防保健服务。为其家庭成员提供养生、 运动、

6、 营养、健康体检等方案，进行健康评估，制定家庭健康干预计划；提供健康指导、健 康咨询、营养咨询、心理咨询、用药咨询等服务。4、转介转诊服务：家庭责任医师团队作为所签约家庭的就医顾问，指导家庭药箱配置，提供预约专家、协助就医 等其它健康服务。三）建立契约式服务关系。 社区卫生服务机构按照服务范围划分服务区域，每个家庭责任医师团队负责 2000 人左右签约居民的健 康管理。采取自愿签约、自由选择、规范服务的原则，帮助 辖区居民选择个性化的服务项目并签订服务合同，与居民建 立相对稳定的契约式服务关系。家庭责任医师团队在签约的 基础上，对所签约责任片区内的居民进行主动、连续的责任 制健康管理服务。四）

7、建立社区首诊、分级医疗、双向转诊的新型医疗服务管理机制。完善社区卫生服务机构与县级医院分工协作制度， 畅通双向转诊绿 色通道。每个社区卫生服务机构与 12个县级医院建立广泛联 系、长期稳定的协作关系，县级医院要定期派出专家或技术 人员到社区卫生服务机构进行坐诊或技术指导，接受社区卫 生服务机构专业技术人员的进修学习，对上转病人开通急 救、住院“绿色通道”，落实住院费用优惠减免等措施，对急 性伤病后及手术后的患者、各种慢性病患者要下转社区卫生 服务机构继续治疗，逐步落实社区首诊、分级医疗、双向转 诊的新型医疗服务管理机制。五）开展绩效考核。 建立健全家庭责任医师团队服务绩效考核体系。合理制订工作

8、目标，明确责任分工，规范工作流程，将服务数量、 服务质量和居民满意度纳入家庭责任医师团队绩效考核的主要指标， 实 行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度， 充分调动家庭责任医师团队 的工作积极性。五、工作时间安排一）宣传发动阶段（从 2011年12月1日起至 2011年12月20日）。各社区卫生服务机构要积极做好宣传发动工作，使广大社区医务人员明确开展家庭责任医师团队服务工作的目 的、意义，进一步转变服务理念和服务模式，实行主动上门 为社区居民服务，同时，要通过宣传，让广大社区居民积极 配合、支持做好家庭责任医师团队服务工作。二）调查摸底阶段（ 2011年12月 20日起至 12月30日） 。县

9、卫生局将详细了解社区卫生服务机构与县级医院建立对口协作关系的 情况（包括县级医院派出专家或技术人员到社区卫生服务机构进行坐诊 或技术指导情况；接受社区卫生服务机构专业技术人员的进修学习情 况；双向转诊落实情况等）。三）试点阶段（ 2012年1月初到 2012年 6月） 。鼓楼街社区卫生服务中心、建设路社区卫生服务站作为试点，认真制定工作方案，积 极探索开展家庭责任医师团队服务工作。四）全面推进阶段（ 2012年6月份开始） 。在总结试点工作经验的基础上，全面推进实施家庭责任医师团队服务工作。六、有关要求一）提高认识，加强组织领导 。实施家庭责任医师团队服务，是推进医药卫生体制改革、促进基本公共

10、卫生服务均等化、 实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要途径。为确保此 项工作顺利开展，县卫生局成立了竹溪县社区卫生服务机构 家庭全科医生团队建设领导小组，制定下发了工作方案，请 鼓楼街社区卫生服务中心和建设路社区卫生服务站依据本2012工作方案在 2011 年 12 月 30 日前将与县级医院建立对口协 作关系的情况调查表（附表 1）上报县卫生局防保股， 年 1 月 20 日前上报家庭责任医师团队服务工作方案及家庭 责任医师团队名单。二）明确工作职责，狠抓工作落实 。县卫生局负责制定本县家庭责任医师团队服务工作方案并组织实施， 开展人员培训与技术指导，进 行质量控制与监督管理；社区卫生服务中心（站）按照所服务区域组建 多个家庭责任医师团队， 引导帮助辖区居民选择个性化的服务项目并签 订服务合同，对家庭责任医师团队的服务数量和服务质量进行考核评 估；家庭责任医师服务团队在与辖区居民签约的基础上，对所签约责任 片区的居民进行主动、连续的责任制健康管理，为社区居民提供安全、 方便、有效的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务。三）加强宣传教育，注重舆论引导 。各社区卫生服务机构要开展形式多样的宣传教育，提高群众对家庭责任医师团队服务工作的认识， 改变过去单纯依赖医疗服务的观念和行为，引导患者树立“小病