协和医院老年综合评估表

1、北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：老年病人的状态评估表病人完成部分（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划选择）：功能状况： 注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL ）使用交通工具 （能独立坐公车或打车 1；在他人帮助下坐公车 1；仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）；做饭（自理 -包括自己准备原料 1；需别人准备原料自己能做饭 0；需别人准备、做饭）；服药（能在正确时间服用正确剂量 1；需别人把药准备好自己服用 0；不能自己服药）；洗衣（能洗自己所有的衣物 1；洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等； 1 所有衣物必须由别

2、人洗 0）打电话（能接能打1；能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 不能用电话0）；理财（能独立处理财务包括银行业务1；能自己购物但在银行需有人帮助1；不能管钱0）；购物（能独立购买所有东西1；能独立买小的东西0；购物需陪人陪同或不能自己购物） ；做家务 （能做各种家务或能做轻的家务1，能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，不能做家务 0）日常生活能力（ ADL ）如厕（能独立上厕所1；需人提醒、偶有失禁0；有大便或小便失禁、每周大于1 次）进食（能自己独立吃饭1；进餐时经常需要别人帮助0；不能自己进食）穿衣（能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服 1；经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合 0；完全

3、不能穿衣，且对别人帮助不能配合）洗澡（能独立洗澡 1；仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助 0；不能自己洗澡或不能配合他人帮助）；梳洗（能独立保持自我整洁和穿着得体 1；需要他人部分帮助以保持整洁 0；完全需要他人帮助或不能配合他人帮助）行走（能去远处的地方 1；只能在附近小区或地区活动 0；行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走）有无疼痛情况： 无疼痛；有疼痛（部位：）听力状况：（正常；有下降但不影响生活；有下降影响生活）视力状况：（正常；有下降但不影响生活；有下降影响生活）体力状况： 上楼 （不能；可上楼梯层，电梯） ；步行（可独立步行米；需辅助行走：拐杖、助步器、搀扶米）居住环境情况：（

4、独居；与老伴居住；与子女同住；雇用保姆）（住楼房无电梯，楼房层；楼房有电梯；平房；）睡眠状况： 正常，失眠（入睡困难、早醒、多梦、多尿、打鼾、其他：）跌倒历史： 无，有（跌到原因：；跌倒后有骨折、无骨折）1北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：老年病人的状态评估表医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。第一部分：认知能力： MMSE评分：Mini-cog 评分情绪状况： 抑郁：询问：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？GDS（无，是 -可能有需要进一步评估、参

5、考抑郁筛查量表）焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？（无，是 -可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）社会支持系统：第二部分：跌倒风险 ：无，有（步态不稳、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的环境因素、其他：）5 次起坐试验 秒，3 米起立 - 行走试验 秒，握力 kg ，平衡试验（并足、全足、半足、单足、 8 步步行能否完成）。体力状况： 可上 层楼。步速米/ 秒。第三部分：谵妄：无，有：（高级智能损害无、有、可能有；神志情况呈波动是、否；睡眠倒错无，有）尿失禁：无，有（说明：）便失禁：无，有（说明：）营养风险筛查（ MNA-SF ）：A 过去三个

6、月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?0 = 食量严重减少1 = 食量中度减少2 = 食量没有改变B 过去三个月內体重下降的情况0 = 体重下 降大于 3公斤(6.6磅) 1 =不知道2 = 体重下 降 1 3公斤(2.2 6.6 磅) 3 = 体重没有下 降C 活动能 力0 = 需长期臥床或坐轮椅1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出2 = 可以外出D 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?0= 有 2=没有E 精神心理0 = 严重痴呆或抑郁1 = 轻度痴呆2 = 没有精神心 理问题F1 身体质 量指数 (BMI) ( 公斤 / 米 2, kg/m2)0 = B

7、MI低于 191 = BMI 19 至低于 212 = BMI 21 至低于 233 = BMI相等或大23如不能取得质量指数 (BMI) ，请以问题 F2代替 F1 。如已完成问题F1，请不要回答问题 F2 。F2 小腿围（ cc ） (公分cm)0 =CC 低于 313 =cc 相等或大于31筛选分数MNA-sm （最高 14 分） 12-14 分 正常营养状况8-11 分 有营养不良的风险0-7 分营养不良2北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：简易智能精神状态检查量表（MMSE ）定向力分数最高分现在是（星期几） （几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）5我们现在在哪里： （省市）

8、（区或县）（街道或乡）（什么地方）（）5（第几层楼）记忆力（）3现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟） 。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）注意力和计算力（）5请您算一算 100 减 7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7 后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93， 86， 79， 72， 65回忆力（）3现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫

9、什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸， 用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。 ”（不要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）（）1您给我写一个完整的句子。 （句子必须有主语，动词，有意义）（）1记下所叙述句子的全文。（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（）1（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）分数在 27-30 分：正常分数 27 分：认知功能障碍总分（）3北京协和医院老年综合

10、评估表姓名：病案号：闭上你的眼睛4北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：患者姓名：总结用药日期：病历号：药名剂型每次用药数量（片）目的及备注开始日期停药日期早中晚睡前1.拜新同抗高血压长期2.洛汀新抗高血压长期3.拜阿司匹林抗血小板长期4.美多芭抗帕金森长期5.怡开改善微循环长期6.杜密克通便按需7.保列治前列腺肥大长期8.可多华前列腺肥大长期9.诺和灵 30R糖尿病长期根据血糖调整剂量10.弥可保营养神经11.维生素 B1营养神经12.维生素 B6营养神经13.普拉固高脂血症长期14.阿普唑仑睡眠障碍长期15.左洛复抑郁状态1-27心理医学科随诊16.5北京协和医院老年综合评估表姓名：病案

11、号：老年抑郁量表（ geriatric depression scale, GDS，简洁版） LXH请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案：1、您对您的生活基本上满意吗？是 /否2、您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？是 /否3、您觉得生活空虚吗？是 /否4、您常常感到厌烦吗？是 /否5、您是否大部分时间内精神状态都好？是 /否6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是 /否7、大部分时间内您觉得快乐吗？是 /否8、您是否经常感到自已是无能和没用的？是 /否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？是 /否10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？是 /否11、您是否认为“现在还

12、能活着”是一件很好的事情？是 /否12、您是否感到您现在活得很没有价值？是 /否13、您觉得体力充沛吗？是 /否14、您是否觉得您现在的处境没有希望？是 /否15、您是否觉得大部分人比你过得更好？是 /否总分 _6北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：Zung 氏焦虑自评量表（SAS）指导语：请根据您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。没有或少部分相当多绝大部分或偶尔时间时间全部时间分分分分1 我觉得比平常容易紧张和着急2 我无缘无故地感到害怕3 我觉得心里烦乱或觉得惊恐4 我觉得我可能将要失控5 我觉得一切都很坏，会发生什么不幸6 我手脚发抖打颤7 我因为头痛

13、、颈痛和背痛而苦恼8 我感到容易衰弱和疲乏9 我觉得心烦意乱，不容易静坐着10我觉得心跳很快11我因为一阵阵头晕而苦恼12我晕倒发作或觉得要晕倒似的13我呼气吸气都感到困难14我手脚麻木和刺痛15我因为胃痛和消化不良而苦恼16我常常要小便17我的手常常是潮湿寒冷的18我脸红发热19我不容易入睡且一夜睡得很差20我做恶梦总分 _7北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：Zung 氏抑郁自评量表（SDS）指导语：请根据你现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。从无或少部分相当多绝大部分偶尔时间时间或全部时 间分分分分1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉12342 一天中，我觉得早晨的心情最好43213 我一阵阵哭出来或觉得想哭12344 我晚上睡眠不好12345 我吃得跟平常一样多43216 我与异性密切接触时 ,和以往一样感到愉快43217 我发觉我的体重在下降12348 我有便秘的苦恼12349 我心跳比平