慢性心力衰竭的治疗与展望

1、慢性心力衰竭的治疗与展望        【关键词】  慢性心力衰竭慢性心力衰竭(CHF)发病率高，病死率高，是临床的一大难题。临床上通过各种药物，改善患者的症状，提高生存率。近年来，通过各种装置与外科手术对一些难治、病情危重的慢性充血性心力衰竭的治疗取得成功。将来通过基因治疗，人工心脏移植，可使更多终末期心力衰竭患者得到重生。1 心力衰竭的治疗1.1 针对诱因及合并症的治疗 心衰诱因如贫血、感染、支气管痉挛、缺氧、心律失常、肥胖、甲亢、甲低等应积极纠正，同时应限制钠、水摄入。既往有全身性或肺部栓塞、房颤以

2、及超声检查检测到心内血栓的心衰患者，应口服华法令使INR控制在2.03.0之间，防治血栓栓塞性疾病发生。轻到中度心衰患者应鼓励适度的体力活动，有效地心脏康复锻炼可明显改善心衰症状1。1.2 药物治疗1.2.1 利尿药 慢性心衰患者几乎都有不同程度的水钠潴留，因此，应用利尿药是处理心衰的重要一环。应用利尿药的基本原则如下：(1)剂量适当：小剂量开始，缓慢利尿，不可过急，老年心衰患者尿量以每日约1500ml为宜。尽量选择口服利尿药。(2)保钾、排钾利尿药联合应用：尤其是保钾利尿药螺内酯作为醛固酮受体拮抗药，其临床作用被临床医师重新评估，建议对近期或目前为NYHA心功能-级患者，考虑加用螺内酯20m

3、g/d。(3)监测血生化指标：利尿治疗常致低钠血症和高钾血症，尤其在排钾和保钾利尿药合用时，因此在用药前及用药期间监测血生化指标，有助于避免发生尿毒症、高钾和低钠血症。(4)联合用药：不要将利尿药作为单一治疗，除非有禁忌证或不能耐受，一般可与ACEI、-受体阻滞药、地高辛合用。(5)顽固性心衰治疗：出现利尿药抵抗时或顽固性心力衰竭时，可静脉给予利尿药。或2种利尿药联合使用，如大剂量袢利尿药和噻嗪类、排钾利尿药联用，间断辅以静脉推注袢利尿药，并可同时应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或应用多巴酚丁胺25g/(kg·min ) 。1.2.2 ACEI 此类药具有扩张动、静脉，

4、减轻前、后负荷，抑制神经内分泌等作用，可逆转左心室肥厚，防止心室重塑，不仅能缓解心衰的症状，而且可降低心衰的病死率和提高生存率2。数据显示心衰患者应在病员可耐受范围内尽量应用大剂量ACEI治疗3。ACEI的禁忌证包括：(1)双侧肾动脉狭窄;(2)血清肌酐大于265.2mol/L;(3)血清钾>5.5mmol/L;(4)症状性低血压;(5)其他病员不能耐受的因素如血管神经性水肿、剧烈干咳及皮疹。1.2.3 -受体阻滞剂 受体阻滞剂能够防止延缓和逆转心肌重塑，延长患者寿命，并能降低心脏性猝死。(1)所有有症状的心力衰竭和左室射血分数40%的患者，除非有禁忌证或不能耐受;都应该使用受体阻滞剂;

5、(2)应告知患者，症状改善常在给药后23个月才出现，如症状无改善，亦能防止疾病的进展;(3)受体阻滞剂治疗心衰应从小剂量开始， 如患者能忍受，每24周将剂量加倍，应用过程中要逐渐加量至靶剂量。治疗612个月：LVEF得到最大改善，运动耐量明显提高，最明显的疗效出现在治疗后的12个月，收缩功能和舒张功能改善的时间不同，超声心动图测量的左室收缩末期内径和LVEF在治疗6个月得到改善，而舒张末期内径的缩小则要在治疗12个月后出现。1.2.4 洋地黄类药物 慢性心衰中使用的洋地黄为地高辛，应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况，具有直接或间接改善心衰时神经内分泌异常的作用。在洋地黄干预(DIG)实

6、验中，应用地高辛组死亡率与安慰剂组相似4，而因心衰入院率则明显下降。对于经利尿剂、ACEI、-受体阻滞剂治疗后仍有持续存在的心衰症状可应用地高辛治疗。洋地黄使用禁忌证为心动过缓、度和度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、低钾血症和高钙血症。1.2.5 其他药物 (1)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是一种作用于Ang AT1受体的药物，治疗心衰有效，目前认为其效应约相当于ACEI，根据现有的临床研究，ARB长期治疗降低心衰病死率和病残率不比ACEI优越，故不宜作为首选取代ACEI。目前的建议是：对ACEI耐受良好或未用过ACEI者不必应用ARB;对那些有咳嗽或

7、血管神经性水肿而不能耐受ACEI者可用ARB取代，ARB联合ACEI治疗对心衰患者的血压控制、左室重塑作用优于两种药物的单独治疗5 。(2)血管扩张药适用于NYHA、IV级的慢性收缩性心衰，尤其对瓣膜反流性心脏病(二尖瓣、主动脉瓣关闭不全)、室间隔缺损，可减少反流或分流。动脉扩张药不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。急性心肌梗死或心肌缺血引起的心衰亦可选用硝酸酯类的血管扩张药。(3)环腺苷酸依赖性正性肌力药包括：-肾上腺素能激动药，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制药，如米力农(milrinone)、氨力农(amrinone)等。由于缺乏有效的证据，及考虑到此类药物的毒性，仅适用于难治性心衰

8、患者的短期应用。奈西立肽(BNP)：作为一个血管扩张药，具有选择性增加肾血流的独特性质，理论上应对心力衰竭肾功能受损的患者有价值。左西孟旦通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C结合增强对Ca2+的敏感，使心肌收缩力增强，对慢性失代偿心力衰竭有效。因为它的正性肌力作用是不依赖于受体兴奋，所以可以作为受体阻滞剂的替代药物，左西孟旦有轻度升高心率，降低血压的作用，在给予负荷量应用时更为明显6。使用左西孟旦通常先给负荷量312g/kg，10min内缓慢静脉注射，然后以0.050.2g/(kg·min)的速度滴注24h，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于100mmHg的患者直接静滴，不要静推

9、，避免低血压。2 外科手术2.1 冠状动脉搭桥术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI) 单中心的观察性研究提示，通过血运重建，挽救那些有功能障碍但存活的心肌，可以改善缺血性心力衰竭患者的症状，并有可能改善心功能。目前关于介入治疗对临床预后的影响的临床试验正在进行7。2.2 瓣膜手术 对于伴有严重血流动力学障碍的主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全的心力衰竭患者，通过瓣膜修复术可使心功能改善8。2.3 心脏移植 对于心力衰竭症状严重，预后不良及无其他替代治疗方法的患者，可考虑行心脏移植。心脏移植可显著提高生存率，使患者重返工作，改善运动耐量和生活质量。心脏移植除供体心脏短缺外，主要

10、问题是移植排斥，这是术后一年死亡的主要原因。1         3 装置3.1 心脏再同步化(CRT) 对于心功能NYHA分级级患者，若其在使用最佳药物治疗后仍有心力衰竭症状，射血分数35%，QRS间期延长(QRS120ms)，使用心脏同步化治疗，可减少此类患者的患病率和死亡率。心脏再同步治疗是利用心脏起搏技术使房室间，室间及室内收缩失同步重新同步化。因而逆转心室重构、改善心功能，有效的降低心衰患者的住院率和病死率。3.2 植入式心脏转复除颤器(ICD) 心力衰竭患者死因大约一半是心源性猝死，对于曾发生心脏骤停的缺

11、血性病因的心力衰竭患者，植入式心脏转复除颤器治疗比抗心律失常药物更能有效预防心源性猝死911。3.3 左心室辅助装置 左心室辅助装置(LVAD)与人工心脏的适应证包括拟行心脏移植者终末期心衰患者。左心辅助装置又称部分人工心脏，此装置只能作为左心辅助用。不用抗凝，血栓发生率低，由于传动轴系为经皮的，故有感染可能性。现在心室辅助装备与人工心脏迅速。3.4 基因治疗 目前基因治疗通常应用的治疗类型分两型：(1)直接转基因治疗，是将重组外源基因直接注入体内靶细胞和靶器官。(2)间接法：从宿主体内提取靶细胞作为中介细胞，在体外进行培养并转染含有目的基因的载体如病毒，再利用遗传特征进行筛选，将获得的外源基

12、因的靶细胞植回宿主体内，从而发挥治疗目的，通过基因治疗可抑制心肌细胞凋亡，应用转基因方法，产生具有正性肌力作用的蛋白，从而改善心肌收缩力。基因治疗心力衰竭将成为人类治疗心力衰竭的新的途径。4 展望近10年，国外在心室辅助装置(VAD)的研究与临床应用进展迅速，许多产品已商业化，性能良好，使用安全，在临床运用中抢救了许多重症心力衰竭病人的生命。但是诸如术中出血、血栓形成、感染、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等并发症发生率仍较高，严重影响患者的生存率。研制小型化，高功能，少并发症为病人提供高生活质量的完全植入式心室辅助装置成为人工心脏领域的发展方向，国外VAD价格昂贵，价格适宜的国产VAD是我国急需的

13、研究课题。但是在我国目前社区医疗水平较低及不发达的条件下，可植入式VAD的推广应用肯定有许多困难。因此，研究短期，非置入式，控制精细的VAD也是我国心脏辅助研究的一个重要方向。【】  1 Aronow WS.Exercise therapy for older persons with cardiovascular disease.Am J Geriatr Cardiol，2001，10：245-252.2 Flather M D,Yusug S,Kober L,et a1.Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart

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