感染管理制度

1、血液透析室感染管理制度一、合理布局，分设清洁区、半污染区和污染区，工作人员入血 液透析室前应更换工作服、帽子和鞋。二、血液透析室工作人员应接受医院感染管理知识的培训，三、工作人员每年进行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染的检 查；新进工作人员在完成上述检查并确认正常后，方可工作。四、非血液透析室工作人员严禁入内，遇有参观人员及特殊情况 必须经科室领导批准后，按规定要求进入。五、严格执行无菌技术操作，在进行操作前、接触患者分泌物、 排泄物和呕吐物前要戴手套、口罩，以加强自身防护。严格执行手卫 生。六、无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰，注明消毒日期 及有效期。启用过的无菌物品或消毒剂应有开启时

2、间。七、透析患者每半年进行一次肝功能、肝炎、梅毒及艾滋病检查; 新进透析患者应在完成上述检查后，方可进入血液透析室接受透析治 疗，三个月后再进行一次肝功能、肝炎、梅毒及艾滋病检查；未经上 述检查的急诊透析患者，治疗结束后做好消毒隔离措施。八、透析患者入室前更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一 用一更换消毒，被特殊感染患者污染的衣物、床单、被套、枕套等应 用双层黄色胶带盛装、密封并做警示标识，送洗衣房消毒清洗。九、对带有传染性疾病的透析患者采取隔离措施， 严格执行专区专机专人透析制度十、定期、按时对空气、物体表面、手表面、透析液、反渗水、 内毒素进行监测，及时反馈监测结果。手术室感染管理制度一

3、、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清 洁区、无菌区，各区域标识明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统, 便于清洗和消毒。二、手术室内应设一般手术间、无菌手术间、隔离手术间；隔离 手术间应靠近手术室入口处。每间手术室放置一张手术台。四、手术器具及物品必须一人一用一灭菌。五、手术用具、物品的清洁和消毒灭菌符合要求，并进行质量监 测。六、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一人一用一 消毒。七、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。八、工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程， 设置非手触式洗手设施， 严格执行手卫生； 工作人员外出， 必须更换

4、外出衣与外出鞋。九、严格执行环境卫生消毒制度，采用湿式清洁，每周一次大清 洁。十、严格限制手术室内人员数量，包括术者，护士与参观人员。 十一、 隔离病人手术通知单上应注明感染情况， 严格执行隔离制 度；术后器械及物品进行双消毒或按照规定销毁处理； 标本按隔离要 求处理，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车每天清洁消毒（ 500mg/L500mg/L 含氯消毒剂）， 车轮应每次清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术后的医疗废物严格分类放置，封闭运送。十四、 每周对高压灭菌锅进行生物学监测； 每月对灭菌内镜进行 微生物学监测； 每月对使用中的消毒剂、 物体表面、工作人员手

5、卫生、 手术间空气进行微生物学监测。产房感染管理制度一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标 识明确。二、使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗。非本科 室工作人员未经允许不得入内。三、产房要求无尘，环境清洁、空气新鲜。产房每日用紫外线或 空气消毒器进行空气消毒， 登记消毒方式及时间， 每日用 500mg/L500mg/L 含 氯消毒剂消毒地面。每月做空气、物品表面环境监测，每半年对紫外 线强度进行监测。四、拖把、抹布分区专用，设有标识。每日用 500mg/L500mg/L 含氯消毒 剂浸湿的抹布擦拭全部用具。五、产床每次使用后，应用 500mg/L500mg/L 含氯消

6、毒剂擦洗，然后才能 再次使用。六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用品应用 1000mg/1000mg/L L含氯消毒剂浸泡消毒，刷洗晾干备用。七、敷料罐开启后应注明日期和时间， 24h24h 后应重新消毒灭菌。 无菌持物钳干式保存，每 4h4h 更换 1 1 次，并注明起始日期和时间。1 1 、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒灭菌。2 2、在进行助产、妇科手术等操作时，严格执行无菌操作原则， 遵循外科洗手步骤。产妇产前应做 HCVHCV HBVHBV HIVHIV、TPPATPPA 勺相关检查，阳性者按消毒 隔离原则处理。对患有疑似传染病的孕产妇，应隔离待产、分娩

7、，按 隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处 理；用后一次性物品及胎盘用双层黄色医疗废物袋封装， 并按医疗废 物处置。房间进行终末消毒处理。口腔门诊感染管理制度一、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消 毒或灭菌”。二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的 各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、 牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、 印模 托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。四、牙科综合治疗台

8、及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应 及时清洁、消毒。五、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操 作过程中应做好个人防护工作。六、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子、面罩。每 次操作前及操作后应当严格洗手或手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并同时做手卫生。七、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照 医疗废物管理条 例及有关法规、制度进行处理。八、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布 局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、 消毒工作的基本需九、消毒工作程序及要点符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术 操作规范中的要求。包括清洗、器械

9、维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。十、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。十一、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清 洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及 时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。十二、口腔诊疗用器材尽量用一次性用品。 非一次性用品或器材 均需先浸泡消毒、清洗彻底清除粘着物，再根据器材性质进行灭菌处 理，一次性用品禁止重复使用。十三、对含氯消毒剂进行实时浓度监测并有记录。消毒供应室感染管理制度一、合理布局，严格区分去污染区、检查包装清洁区

10、、无菌物品 存放区。工作区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流原则。二、无菌物品应遵循先进先出的原则，设单独窗口发放，严格控 制无关人员入内。三、严格掌握各种医疗器械、 器具以及物品的洗涤、 包装、消毒、 灭菌操作规程，职业安全防护原则和方法以及医院感染预防与控制的 相关知识。四、应根据医院消毒供应中心管理规范的规定，选择清洗、 消毒或灭菌处理方法，清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合医院消 毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定。五、纺织品包装材料保持清洁、干燥、完整、一用一洗。六、各种灭菌包应有明显灭菌标识，如物品名称、灭菌日期、灭 菌有效期、打包者、锅次、锅号、灭菌者，标识不清，记录

11、不全均不 得发放。七、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物 品存放区。八、对购进的原材料、消毒洗涤剂、一次性使用无菌医疗用品等 进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。九、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。十、对消毒剂的浓度和精洗用水的质量进行监测； 对自身工作环 境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌灯环节的工作质量监测，并 登记保存。十一、 严格掌握压力灭菌器的操作技能， 每个高压灭菌器， 每日 空锅做 B-DB-D实验；每周一次生物监测。十二、每月进行空气、手卫生、物体表面微生物学监测。内镜室感染管理制度一、工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训， 包括内窥 镜

12、的清洁，消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测，个人防护措施等。二、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工 作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、防护面罩等。三、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：1.1. 凡进入人体无菌组织、 器官或者经外科切口进入人体无菌腔室 的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必 须灭菌。2.2. 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3.3. 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气 管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照医 疗机构消毒技术规范的要求进行高水平消毒。4.4. 内镜及

13、附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。5.5. 消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合医疗机构消 毒技术规范的规定。6.6. 禁止使用非流动水对内镜进行清洗。四、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作， 登记内容应当包 括：就诊病人姓名、 IDID 号或住院号、使用内镜的编号、清洗时间、 消毒时间以及操作人员姓名等事项。五、内镜消毒方法严格按照内镜清洗消毒技术操作规范（ 20042004 年版）中规定的方法进行，内镜附件的消毒与灭菌符合要求。六、需要消毒的内镜采用 2%2%碱性戌二醛灭菌时， 浸泡时间如下：1.1. 胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10min10min；2.2. 支气管镜浸泡

14、不少于 20min20min；3.3. 结核分歧杆菌、 其他分歧杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸 泡不少于 45min45min。4.4. 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需 要消毒的内镜采用 2%2%碱性戌二醛消毒时，应当延长消毒时间至 30min30min。七、需要灭菌的内镜采用 2%2%碱性戌二醛灭菌时，必须浸泡 10h10h八、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗 槽、冲洗槽进行清洗消毒。九、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 十、每月对消毒后的内镜进行微生物学检测并做记录。 十一、定期进行内镜的维护、保养并记录。重症监护室感染管理

15、制度一、合理布局，内部分清洁区、潜在污染区、污染区，平时室内 门窗关闭尽量防止与外界及其他病室相通。二、隔离与防护措施要点1.1. 重症监护室入口处应备有清洁隔离衣、 一次性帽子、 一次性外 科口罩、鞋套以及速干型手消毒剂。2.2. 工作人员进入重症监护病区域应穿专用工作衣、 换鞋，需要时 戴帽子、口罩，洗手，患有传染性疾病者不得进入。3.3. 离开重症监护区域需更换工作服。4.4. 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染的患者， 应隔离于单 独房间，并严格按照隔离制度执行。5.5. 感染病人与非感染病人应分开， 特殊感染病人单独安置。 诊疗 护理活动应采取相应的隔离措施， 防止交叉感染。对于

16、MRSAMRSA （耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌）、VREVRE （耐万古霉素肠球菌）、CRECRE （耐碳青 霉烯类的肠杆菌） 、泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单细胞菌等感染或 定植者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可将 同类耐药菌感染或定植者集中安置。6.6. 接触特殊病人、 MRSAMRSA 等多重耐药感染或定植者， 处置病人可 能有血液、 体液、分泌物、排泄物喷溅时， 均应穿隔离衣或防护围裙。7.7. 医务人员在特殊情况下，如手部有伤口、给 HIV/AIDSHIV/AIDS 病人进 行高危操作，应戴双层手套。三、医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。四、医护人员严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生，必 要时戴无菌手套； 加强抗感染药物应用的管理， 防止病人发生菌群失 调。五、注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，严格执行 感染预防的标准操作规程， 参见呼吸机相关性肺炎预防标准操作规 程、导管相关尿路感染预防标准操作规程、 导