住院诊疗管理与持续改进检查

1、阿旗医院 住院诊疗管理督查记录检查时间： 年 月 日 科室： 检查内容：1、1. 对患者病情评估管理制度。有无2. 对患者病情评估操作规范与程序。有无包括以下项目：评估标准与内容有无评估程序有无评估重点范围有无评估人资质有无评估时限要求有无记录格式规范是否3. 科室有开展患者病情评估培训的记录。有无4. 病历中有病情评估记录。有无5. 根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。有无6. 科室对上述工作进行监管日常监管记录有无问题分析反馈：（每季度）改进措施：2、1. 本专业发展相适应的：诊疗指南 / 规范 有无 药物临床应用指南 有无2. 临床检查合理是否3. 临床诊断符合规定（ICD-10 、 I

2、CD-9 ）。是否4. 临床治疗规范。是否5. 药物和植（介）入器械应用有适应症。是否6. 对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。有无7. 对 18 种重点疾病的诊疗活动：评价记录 有无 分析改进意见 有无8. 重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、 15 日内 再住院例数、 31 日内 再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。 有无10. 通过数据分析，达到质量控制有成效。是否11. 病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。是否问题反馈：改进措施：3、加强住院诊疗活动质量管理。1.住院诊疗活动实行科主任负责制。是否2.临床

3、诊疗工作实行三级医师负责制。是否3.科室诊疗小组运行机制。有无4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。是否5.治疗组织对危重症病人 24 小时内完成查房，提出诊疗意见是否6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全是否7.各级医师有明确的岗位职责。有无8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。有无9.科室诊疗组织变更记录。有无10.科室诊疗质量有监管记录。有无科室质控小组对诊疗质量：每月有检查记录有无定期分析总结（每季度）有无改进措施 有无问题反馈：整改措施：4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。1. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2. 病程记

4、录中分析记录检查结果。3. 适时调整诊疗方案。4. 诊疗计划的变更：（ 1）由高级职称医师核准（ 2）病历中有签字5. 将诊疗方案及时与患者沟通。6. 进行出院指导。是否是否是否是否是否是否有无7. 多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。 有无8. 上级医师对诊疗方案核准率 95%。是否科室质控小组：有检查记录 有整改意见有无有无问题反馈：整改措施：5、院内会诊管理制度与流程。有无有无是否有无有无有无有无1. 院内会诊相关制度。2. 院内会诊相关流程。3. 院内会诊相关制度与流程得到落实。4. 重症与疑难患者多学科联合会诊制度。5. 被申请会诊科室后期进行会诊效果

5、追踪。6. 医师外出会诊管理的制度于流程。7. 病历中记录会诊效果。会诊制度落实情况（ 1）有定期评价、反馈有无（ 2）整改建议与持续改进有无问题与缺陷反馈：整改措施：分析总结（每季度）6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1. 有出院指导与随访工作管理相关制度。有无2. 向患者提供个体化的出院指导。有无其中包括：用药指导 有无 营养指导有无康复训练指导 有无 其他注意事项有无3. 有出院随访与指导流程。有无4. 落实出院随访与指导工作。是否5. 为社区医师提供治疗建议性方案。是否6. 科室有随访记录。有无7. 对随访工作进行追踪。有无8. 随访工作得到持续改进。是否9. 首次随访

6、由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。是否问题反馈：改进措施：分析总结与评价（每季度）：7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致1. 出院小结记录内容规范、完整。是否2. 出院小结与病程记录内容一致。是否3. 责任医师签字。有无4. 实施出院记录内容告知义务。是否5. 出院小结规范率 95%。是否问题反馈：改进措施（持续改进）总结及评价（每季度）8、1. 有科室质量与安全管理小组。2.有无3.科室质量与安全管理小组有：1）工作职责2）质控工作计划3）质控工作记录 科室有：有无有无有无各项规章制度有无岗位职责有无相关技术规范有无操作规程有无诊疗规范有无科室质量与安全管理的：培训

7、与教育记录有无考核结果有无质控小组每月开展质控自查活动：有自查记录有无有定期评估、分析有无有改进措施有无科室质控小组工作资料完整。是否用指标体现科室质量与安全持续改进。是否4.5.6.7.问题反馈：改进措施（持续改进）评价、分析 （每月）（1）住院重点疾病的总例数是否（ 2）死亡例数是否（3）两周再住院是否（4）一个月内再住院是否（5）非预期手术例数是否（ 6 ）患者安全类指标是否（7）单病种质量监测指标是否（ 8）合 理用药监测指标是否2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。是否通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。是否分析是否9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科

8、室定期评价，有持续改进的效果1. 科室有明确的质量与安全指标，包括：是否是否3.1. 各科室对本科室的质量与安全有：指标是否改进措施是否2. 各科室均建立本科室的质量与安全指标。3. 各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。问题反馈：改进措施：10、1. 有 病 历 书 写 基 本 规 范 。有无2.有住院病历质量监控管理规定。有无3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。是否4.医师 对病 历 书写 基本 规 范知 晓 率为 100%。是否5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。是否6.开展临床医师病历书写技能考核。有无考核结果有反馈有无考核结果与绩效考核的挂钩有无7.有院级病历质控人员。有无8.院级病历质控小组有工作记录。有无9.有科室病历质控人员。有无10.有定期开展科室病历质控的工作记录。有无11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。是否12.甲级病历率 90%。是否13.无丙级病历。是否14. 医务人员知晓缩短平均住院日的要求。是否问题反馈：改进措施：评价