糖尿病酮症酸中毒03-

1、糖尿病酮症酸中毒讲者:奚治斌指糖尿病患者在各种诱因的作用下胰岛素明显不足,生糖激素不适当升高,造成的高血糖高血酮、酮尿、脱水电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群系内科常见急症之一。1.治疗原则(1首先要坚持“防优先于治”的原则:加强有关酮症酸中毒的教育工作增强糖尿病患者家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识以利于及早发现和治疗本病(2严格控制好糖尿病坚持良好而持久的治疗达标为本:及时防治感染等诱因以预防酮症酸中毒的发生与发展(3按酸中毒程度不同采取相应治疗措施:对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水用足胰岛素以利血糖的下降和酮体的消除;中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法必要时纠正水电解

2、质及酸碱平衡(4注意除去诱因贯穿治疗的始终:不仅有利于DKA的治疗及缓解且可防治酮症酸中毒复发(5坚持守护治疗严密观察:列表记录血及尿化验结果出入液量葡萄糖钾及胰岛素使用量每天至少小结2次以指导治疗2.治疗措施(1一般措施:包括:抽取血标本送检诊治DKA所需各项化验如血糖血酮血pH及CO2CPBUN和(或CrNa K Cl-等必要时血气分析或血浆渗透压检查并留置针头即刻连接输液装置采集尿标本记尿量并送检尿糖尿酮尿常规昏迷病人导尿后留置导尿管记录每小时和24h尿量并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化昏迷患者或有呕吐腹胀胃潴留胃扩张者应插入胃管持续胃肠减压或每2小时吸引1次记录胃液量注意胃液颜色

3、等变化按一级护理密切观察TPRBP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量;保持呼吸道通畅如血PO2<80mmHg者给予吸氧根据所得监测资料及时采取相应有效治疗措施(2小剂量胰岛素治疗:DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗理论依据:研究认为:A.正常人每天分泌胰岛素总量约为55U空腹血浆胰岛素水平约5 20µU/ml餐后峰值约为60100µU/ml对胰全切的病人每天仅需补充胰岛素4050U就能维持糖代谢正常B.血浆胰岛素浓度达10

4、1;U/ml时能抑制肝糖分解达20µU/ml时能抑制糖异生达30µU/ml能抑制脂肪分解达5060µU/ml时可促肌肉脂肪组织摄取葡萄糖达100200µU/ml时可促K 进入细胞内总之血浆胰岛素浓度维持在20200µU/ml时即能产生最大的降糖作用而每小时输入胰岛素2 10U就达此有效浓度C.静脉注射胰岛素在体内的半寿期很短仅35min1次静脉注射后血浆胰岛素浓度于25min后即下降到起始高峰的1%以下因此除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外一般不需用大剂量胰岛素治疗DKA方法:A.经静脉肌内或皮下给予胰岛素成人按每小时0.1U/kg标准体重儿

5、童0.25U/(kg·h即46U/h一般不超过10U/h使血糖以4.25.6mmol/h(75100mg/h的速度下降并消除酮体若血糖下降速度小于滴注前水平30%则表明可能伴有抗胰岛素因素此时可将胰岛素用量加倍一般认为静脉滴注<2U/h效果欠佳4U/h为足够量6U/h(相当于成人每小时6U/h效果可靠B.首次冲击量一般病例可不给重度DKA或血糖过高(>600mg/dl或血压偏低者宜用胰岛素(RI20U静脉注射如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良皮下给药效果不佳可用首次冲击量静注C.当血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl时改输5%葡萄糖(或糖盐水以防低血

6、糖(因低血糖不利于酮体的消除可按胰岛素(U葡萄糖(g=1416给药例如5%葡萄糖500ml中加入胰岛素(RI46U维持静脉滴注也可按胰岛素(U葡萄糖(g=1214给药(5%葡萄糖500ml RI612U如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下无需再额外增加RI量按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右一直到尿酮体转阴尿糖( 时可以过渡到平日治疗改为皮下注射但应在停静脉滴注胰岛素前1h皮下注射1次RI一般注射为8U以防血糖回跳否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高作用难以持久如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除可能导致酮症酸中毒的反复发生此外临床已有用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的

7、方法治疗DKA取得良好的效果。(3补液:对重症DKA尤为重要不但有利于脱水的纠正且有助于血糖的下降和酮体的消除补液量:补液总量一般按病人体重(kg的10%估算成人DKA病人一般失水46L补液种类:开始以生理盐水为主若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl后应输入5%葡萄糖或糖盐水以利消除酮症补液速度:按先快后慢为原则原则上前4h输入总失水量的1/3 1/2以纠正细胞外脱水和高渗以后逐渐纠正细胞内脱水为主并恢复正常的细胞代谢及功能举例:第12小时:500ml/h第34小时:500ml/2h以后500ml/3h 失水严重也可前1h输入1000ml第2小时

8、:5001000ml第34小时各500ml/h在前12h内输入量4000ml左右达输液总量的2/3其余部分酌情于2428h内补足(4纠正电解质紊乱:钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求因此主要是补钾或酌情补镁补磷补钾:DKA时患者总体钾丢失严重通常达3001000mmol/L由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高可促K 进入细胞内;血容量补充也能产生利尿排钾从而加重缺钾补钾总量:24h610g每小时输入量不宜超过1.5g(相当20mmol/L补钾制剂:静脉输入常用10%氯化钾液加入生理盐水或5%10%葡萄糖液500ml点滴不可直接静脉注射也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半以防高氯性酸中毒口

9、服氯化钾或10%枸橼酸钾均可以减少静脉补钾量补钾指征及速度:除非病人已有肾功能不全无尿或高血钾(>6.0mmol/L等情况暂缓补钾外(此时可于第2第3瓶输液中酌情补钾一般在开始输液静脉滴注胰岛素和病人有尿(>30ml/h后即应行静脉补钾即:治疗前血钾低或正常尿量>40ml/h者输液开始立即补钾;意识清晰者治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾治疗前若血钾<3.0mmol/L<4.0mmol/L和<5.0mmol/L补钾量相应为39mmol/L26mmol/L和13mmol/L相当于氯化钾3.0g/h2.0g/h和1.0g/h一般前24h可补钾1320mmol/

10、L(相当于氯化钾1.01.5gDKA缓解后继续服钾盐1.0g/次34次/d共710天治疗中监测血钾水平尿量及心电图并及时调整用量防止高血钾引起的严重后果如心跳骤停等补磷:如血氯明显升高伴低血磷者可补给磷酸钾缓冲液3060mEq 或口服二磷酸钙2.0g/次3次/d纠正缺磷有助23-DPG恢复以改善组织缺氧有利改善DKA病情但有人观察补磷与否差别不大因此目前认为DKA时不必常规补磷补镁:经充分补钾23天后低血钾难以纠正或血镁低于0.74mmol/L(1.8mg/dl时如肾功能正常可考虑补镁如10%硫酸镁10ml肌内注射或25%50%硫酸镁2.04.0ml肌内注射或将硫酸镁稀释成1%溶液静脉点滴能口

11、服者可给氧化镁0.20.5g/次3次/d补镁总量大约10%硫酸镁6080ml/d肾功能不良者应酌情减量补镁过多或过快可出现呼吸抑制血压下降心脏停搏治疗时应备以10%葡萄糖酸钙必要时静脉推注予以拮抗国内有人提倡饮用牛奶以助补磷此法甚为安全方便(5纠正酸中毒:产生DKA的主要病理生理基础是胰岛素缺乏和(或不足导致酮体生成过多以及脱水等酮体的利用和排出减少进而产生酮症酸中毒并非HCO3-损失过多因此应以补充胰岛素和纠正脱水为治疗DKA的基本措施胰岛素抑制酮体生成促酮体氧化(新的酮体不再产生原有酮体的一部分由尿排出另部分逐渐氧化分解每1mEq的酮体氧化后约产生HCO3- 0.5mEq因而经以上基本措施

12、的治疗酸中毒可自行缓解目前认为轻度酸中毒不必输入碱性药物,必须强调只有重度酸中毒者方需补碱目前公认DKA时过早过多过于积极补碱利少弊多会招致严重后果甚而可危及生命由于碱性物质(HCO3-难以通透血-脑脊液屏障而CO2弥散透过血-脑脊液屏障显著快于HCO3-补碱过多血pH值升高脑脊液pH值反常性降低而加重颅内酸中毒;补碱过多血pH值升高血红蛋白与氧的亲和力增加而红细胞23-DPG升高和糖化血红蛋白(GHb下降相对较慢因而加重组织缺氧;过多补碱还促钾进入细胞而加重低血钾或产生反跳性碱中毒;还可加重低血磷因此DKA时要求有指征时才给以补碱补碱指征:DKA时严重酸中毒即血pH值<7.1或HCO3

13、-<10mmol/L或CO2CP<10mmol/L者才给补碱补碱种类及剂量:常用5%碳酸氢钠而不用乳酸钠以免加重可能存在的乳酸性酸中毒用量常用5%碳酸氢钠100200ml(24ml/kg体重将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注注意事项:A.输入碱液时避免与胰岛素使用同一通路以防胰岛素效价下降;B.当血pH值7.2或CO2CP15mmol/L时应停止补碱(6其他:如去除诱因及辅助治疗等感染:既可作为DKA的诱因又是DKA时多见的并发症DKA时体内粒细胞动员受抑制吞噬能力减低抗体产生减少酮体使乳酸的抑菌能力减弱因此机体抗感染抵抗力下降而易并发感染DKA时还易发生霉菌感染其原因除抗感染使

14、用广谱抗生素外有人认为酸中毒时血中铁离子与转运铁蛋白结合受阻血中游离铁离子浓度增高造成有利某些真菌(例如毛霉菌根霉菌和犁头霉菌等条件致病菌生长的环境因而值得临床重视休克持续不好转者应细寻原因是否有心肌梗死脑血管病等如无特殊情况应输入血浆等胶体溶液扩充血容量及加强其他综合抗休克措施有急性胃扩张者或严重呕吐者用5%碳酸氢钠溶液洗胃老年患者伴昏迷或有严重高渗状态可考虑小剂量肝素治疗同时监测有关凝血指标以防DIC或血栓形成昏迷病人苏醒后可认为酸中毒极期已缓解此时应调整好静脉胰岛素向皮下胰岛素的转换防止酮症酸中毒反复辅助治疗如吸氧导尿抗心衰降脑压等(7如何防止酮症或DKA反复理论依据:酮体产生过多导致酸

15、中毒根本原因是胰岛素不足糖代谢障碍脂肪分解亢进游离脂肪酸过多致酮体生成过多而形成酸中毒可以下列模式概括胰岛素不足糖代谢脂肪分解脂肪酸酮体生成酸中毒因此治疗DKA最根本的是补充胰岛素如上所述推荐小剂量胰岛素恒速持续静脉点滴是最佳和安全有效的措施在DKA治疗缓解后如何处理静脉点滴胰岛素向皮下注射胰岛素的转换对防止酮症反复十分关键静脉点滴胰岛素的特点是作用快半衰期短(1216min缺点则是不能产生胰岛素储存库故停输静脉胰岛素又无皮下胰岛素注射即无皮下胰岛素储存无皮下胰岛素注射缓冲体系临床上凡发生DKA者大部分是1型糖尿病本身基础胰岛素分泌绝对缺乏所以停输静脉胰岛素后无向皮下胰岛素过度的可能导致酮症或

16、酮体反复归纳之DKA病人胰岛素静脉向皮下转换存在3个问题:A.皮下组织缺乏胰岛素储存库;B.病人(尤其是1型糖尿病基础胰岛素分泌水平缺乏;C.升糖激素(尤其是胰高糖素分泌增加时胰岛的作用更差防治方案:防止酮症或DKA反复:应给予足够的葡萄糖;应及时给予基础胰岛素;应频繁监测血糖及酮体有针对性地调整治疗措施具体措施:输液时注意输入足够的葡萄糖由于DKA时肝糖过度输出既加重了高血糖又使肝糖原耗竭此时补充足量葡萄糖以促酮体氧化非常重要故主张打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L 时输入5%葡萄糖或糖盐水不论血糖水平或只要血糖不是过高开始输液即可以 5%葡萄糖输入尤其不

17、能进食者有助肝糖原储备并为皮下注射胰岛 素时提供防止低血糖的葡萄糖储备如输入 5%葡萄糖后血糖升高可增加胰 岛素的用量;如果血糖水平下降则增加输液中葡萄糖而不减少胰岛素用量 有利防止 DKA 反复 注意基础胰岛素水平的建立： DKA 纠正静脉胰岛素转向皮下胰岛 当 素时一定在停止静脉输注前半小时或 1h 给予皮下注射胰岛素确保皮下胰 岛素吸收时间例如晚上停输静脉胰岛素停输前半小时皮下注射胰岛素 R N 按 13 用量按全日量的 1/6 保证夜间胰岛素基础用量如为早晨停输静脉 胰岛素患者在发生 DKA 前血糖控制稳定者停输第 1 天恢复以前注射量皮下 注射如为新开始胰岛素治疗者则建立新方案转入常

18、规皮下注射胰岛素治 疗(表 2 抢救治疗原则 (1 补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血 钾总是低的， 故一开始即可同时补钾。一般在 500 毫升的液体中加入 10% 氯化钾 1015 毫升(钾 11.5 克静脉滴注， 然后视血钾浓度和尿量而定， 注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾 57 天，每次 1 克，每日 3 次。当血钾>5 毫摩尔/升时，应停止补钾，补钾时应严密监察 血钾和心电图。 一般不必补碱。当血 PH 值为 7.0 或伴有高血钾时，应给 予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快，不 可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。 (2胰岛素： 胰岛素是治疗酮症酸中毒的关键药物。目前认为小剂量 胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效 等特点，但必须视病