美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点_肖永

1、美国感染病学会耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗指南要点肖永红(浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室,杭州,310003通讯作者:肖永红 Email:xiao-yonghong美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America ,IDSA 于2011年1月发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus ,MRSA 感染治疗指南(以下简称指南。指南就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见,特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神

2、经系统感染等作了较为详细讨论,本文就其主要内容进行简要介绍(表1。1社区获得性MRSA(CA-MRSA皮肤及软组织感染(SSTI治疗单纯脓肿或疖一般无须抗菌药物治疗,可采用切开引流术的治疗方式即可;对严重或广泛感染、免疫抑制个体、病变进展迅速、患者年龄较大或年幼、难以引流部位的脓肿、化脓性静脉炎、单纯切开引流无效等患者可以采用抗菌药物治疗。对于具化脓性表现的门诊感染者,需要考虑CA-MRSA 感染可能,而对非化脓性感染者,-溶血性链球菌感染可能性大。一般SSTI 感染治疗时间为510天,但应根据患者治疗反应情况进行个体化调整。考虑有CA-MRSA 感染者,可经验选择:克林霉素、复方磺胺甲噁唑、

3、四环素类(多西环素或米诺环素、利奈唑胺治疗;-溶血性链球菌感染主要选择-内酰胺抗菌药物;考虑-溶血性链球菌和CA-MRSA 感染均有可能时,可单用克林霉素、复方磺胺甲噁唑或四环素类联用-内酰胺类(阿莫西林,也可单用利奈唑胺。不推荐利福平用于SSTI 治疗。对于复杂性SSTI 住院患者,除手术外,应进行MRSA 经验性治疗,推荐药物包括:万古霉素、利奈唑胺(口服或注射均可、达托霉素、特拉万星(telavancin 、克林霉素。疗程一般为714天。儿童轻微的皮肤感染或继发于皮损的感染(如湿疹、溃疡或皮肤裂口,局部外用2%的莫匹罗星(mupirocin 软膏。住院儿童患者,推荐万古霉素、利奈唑胺或克

4、林霉素(耐药率低的地区。8岁以下儿童不建议用四环素类药物。SSTI 的患者需要注意个人卫生以及恰当创伤护理,如定期洗浴、不共用个人物品、正确的创口护理等。患者所在家庭及社区,也需要注意环境卫生。如果尽管采取积极的伤口护理和卫生措施,依然发生复发性SSTI ;或者在家庭成员或其他密切接触者之间仍存在感染播散时,可采取细菌去定植措施,如莫匹罗星鼻部细菌去定植、用皮肤消毒液(如氯己定身体局部去定植。2MRSA败血症以及感染性心内膜炎治疗成人败血症与感染性心内膜炎推荐选用万古霉素或达托霉素,单纯败血症(不伴心内膜炎、无血管内植入物、治疗24天后血培养阴转、72小时内发热得到控制、不伴迁徙感染的患者至少

5、治疗两周,复杂性败血症治疗46周,感染性心内膜炎疗程6周。一般不联合使用庆大霉素或利福平。建议治疗24天后再行血培养,以明确菌血症清除情况;所有败血症患者均需行超声心动图检查,除外心内膜炎。感染性心内膜炎患者,若发现大型赘生物(直径大于10 mm 、治疗2周内发生栓赛、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发表1MRSA感染抗菌治疗推荐感染种类治疗成人剂量儿童剂量推荐级别备注皮肤软组(SSTI脓肿、疖、痈切开引流AII 单纯脓肿和疖病,一般只需切开引流化脓性蜂窝织炎克林霉素300500 mg,每天3次1013 mg/kg,每68 h给药1次给药1次(不超过40

6、mg/kg·dAII艰难梭菌相关腹泻比其他抗菌药物多见SMZco12片,每天2次TMP(46 mg/次+SMZ(2030 mg/次,每12 h给药1次给药1次AIISMZco为妊娠分类C/D组,不推荐用于妊娠后3个月妇女和2个月龄婴儿多西环素100 mg, 每天2次45 kg体重,2 mg/kg,每12 h给药1次,>45 kg,同成人剂量AII8岁以下儿童不推荐,属于妊娠分类D组米诺环素首剂200 mg后,100mg,每天2次首剂4 mg/kg后,2 mg/kg,每天2次AII利奈唑胺600 mg,每天2次10 mg/kg, 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAII比其

7、他治疗药物昂贵非化脓性蜂窝织炎-内酰胺(如头孢氨苄、双氯西林500 mg,每天1次参考而科学院“红书”AII推荐用于-溶血性链球菌感染经验治疗(AII,对-内酰胺治疗无效的以及由全身性毒性反应患者需要经验性覆盖CA-MRSA克林霉素300450 mg,每天3次10-13 mg/kg,每68 h给药1次(不超过40 mg/kg·dAII能够覆盖-溶血性链球菌和CA-MRSA-内酰胺(如,阿莫西林加(或SMZco或四环素类阿莫西林500 mg每天3次,其他药物同上阿莫西林参考“红书”,其他药物同上AII能够覆盖-溶血性链球菌和CA-MRSA利奈唑胺同上文同上文AII能够覆盖-溶血性链球菌

8、和CA-MRSA复杂性SSTI万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次AI/AII利奈唑胺600mg PO/IV,每天2次10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAI/AII12岁儿童,按成人剂量,妊娠分级C达托霉素 4 mg/kg,IV 每日1次研究中AI/ND 研究中1217、7 11和26岁及量分别为5、7和9 mg/kg;妊娠分级B特拉万星10 mg/kg,IV 每日1次ND AI/ND妊娠分级C克林霉素600 mg PO/IV每天3次1013 mg/kg,PO/IV 每68 h给药1次(不超过40

9、mg/kg·dAIII/AII妊娠分级B败血症和心内膜炎败血症万古霉素同上文同上文AII 无需常规联合庆大霉素(AII和利福平(AI达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次610 mg/kg IV 每日1次AI/CIII 部分人推荐成人用大剂量810 mg/kg (BIII,妊娠分级B表1MRSA感染抗菌治疗推荐 续表 天然瓣膜心内膜炎同败血症人工瓣膜心内膜炎万古霉素+庆大霉素+利福平1520 mg/kg,IV 每812 h给药1次1 mg/kg,IV 每8 h给药1次300 mg PO/IV 每8 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次1 mg/kg,IV 每8 h给药

10、1次5 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次BIII持续败血症见正文肺炎万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次AII利奈唑胺600 mg PO/IV,每天2次10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgAII12岁儿童,按成人剂量,妊娠分级C克林霉素600 mg PO/IV,每天3次1013 mg/kg,PO/IV 每68小时给药1次(不超过40 mg/kg·dBIII/AII妊娠分级B骨关节感染骨髓炎万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次

11、BII/AII相关软组织脓肿的切开引流为主(AII,部分专家推荐在所选抗菌药物中加利福平600 mg/kg,每日1次或300450 mg 每日2次(BIII,12岁以上儿童,利奈唑胺用成人量;80 kg成人用两片DS SMZco(含160 mg/片TMP相当于4 mg/kg达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次 610 mg/kg,IV每日1次BII/CIII利奈唑胺600 mg PO/IV,每天2次10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII/CIII克林霉素600 mg PO/IV,每天3次1013 mg/kg,PO/IV 每68 h给药1次(不超过40

12、mg/kg·dBIII/AIISMZco+利福平3.54 mg/kg PO/IV 每812 h给药1次600 mg PO 每日1次ND BII/ND化脓性关节炎万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次BII/AII必须进行关节腔切开引流(AII达托霉素 6 mg/kg,IV 每日1次 610 mg/kg,IV每日1次BII/CIII利奈唑胺600 mg PO/IV,每日2次10 mg/kg,PO/IV 每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII/CIII克林霉素600 mg PO/IV 每日3次1013 mg/kg,PO/I

13、V 每68 h给药1次(不超过40 mg/kg·dBIII/AIISMZco+利福平3.54 mg/kg PO/IV 每812 h给药1次600 mg PO 每日1次ND BIII/ND人工关节和脊柱植入物感染见正文中枢神经系统感染(脑膜炎,脑脓肿、硬膜下和脊膜外脓肿,血栓性海绵窦静脉窦炎万古霉素1520 mg/kg IV 每812 h给药1次15 mg/kg,IV 每6 h给药1次BII有专家建议成人联合利福平(600 mg 每日1次或300450 mg每日2次利奈唑胺600 mg PO/IV,每日2次10 mg/kg,PO/IV每8 h给药1次(每次不超过600 mgBII12岁

14、以上儿童用成人剂量SMZco5 mg/kg PO/IV 每812h给药1次ND CIII/ND感染种类治疗成人剂量儿童剂量推荐级别备注传导阻滞及持续发热或菌血症等情形时,考虑进行瓣膜置换术。人工瓣膜感染性心内膜炎以万古霉素联合利福平治疗6周以上,同时先加用静脉庆大霉素治疗治疗2周。密切注意并发症,评估是否需要进行瓣膜置换术。儿童败血症或感染性心内膜炎治疗,推荐万古霉素静脉给药(15 mg/kg,每6小时1次,疗程26周。达托霉素的安全性和有效性尚不确定;克林霉素或利奈唑胺只适合于菌血症能快速清除者,有感染性心内膜炎或血管内感染者不宜使用。不推荐常规联合利福平或庆大霉素治疗。对伴先天性心脏病、菌

15、血症持续超过23天、出现感染性心内膜炎临床迹象者,建议进行超声心动图检查。3MRSA 肺炎治疗对于严重的成人社区获得性肺炎(需入住重症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者住院患者,在得到痰和(或血培养结果前,需要进行经验性MRSA治疗;MRSA肺炎(无论HA-MRSA 还是CA-MRSA肺炎,推荐万古霉素、利奈唑胺或克林霉素治疗,疗程721天。伴脓胸者,应及时引流。儿童患者,建议采用万古霉素治疗。如果患儿病情稳定,没有败血症或血管内感染迹象,且细菌对克林霉素耐药率低,可经验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿童可选择利奈唑胺。4MRSA骨关节感染治疗手术切开及软组织脓肿引流是骨髓炎治疗的主要手段,

16、抗菌药物可采用胃肠外、口服或先胃肠外治疗再口服治疗等给药途径,主要根据患者的个体情况决定。胃肠外给药的抗菌药物包括万古霉素、达托霉素;既可胃肠外也可口服给药的抗菌药物方案包括复方磺胺甲噁唑联合应用利福平、利奈唑胺、克林霉素。是否联合利福平尚无定论,但对于并发菌血症患者,须在清除菌血症后加用利福平。MRSA骨髓炎的疗程尚不确定,推荐疗程至少8周,部分专家建议之后再续13个月的口服药物治疗(慢性感染或未施行手术者可能要更长疗程,多以口服利福平,联用复方磺胺甲噁唑、多西环素(或米诺环素、克林霉素或氟喹诺酮类治疗。化脓性关节炎应常规施行关节腔引流术,抗菌药物选择参照骨髓炎,疗程为34周。对植入物稳定的

17、早发(术后2个月内或急性出血性人工关节感染(3周内并进行了手术(植入物保留的骨关节感染,推荐胃肠外给药抗菌药物治疗(同骨髓炎加用利福平2周后,继以利福平为基础,联用氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、四环素类或克林霉素治疗,髋关节或膝关节部位感染分别治疗3个月或6个月。对于植入物不稳定,出现迟发感染或症状持续较久(3周以上应即刻手术并考虑在适宜的情况下取出植入物。脊柱植入物早发感染(术后30天内或活动感染区域植入物,推荐初始行胃肠外给药联合利福平治疗,其后长期口服抗菌药物治疗,直至脊椎融合。对于迟发感染,如果可能均推荐取出植入物;对一些特殊病例(尤其是对于无法取出植入物的病例,可考虑长期口服抗菌药物治

18、疗。儿童急性出血性MRSA骨髓炎和化脓性关节炎,推荐静脉用万古霉素。如果患儿病情稳定,且细菌对克林霉素耐药率低(如<10%,可经验性选择克林霉素静脉治疗,后续口服治疗。化脓性关节炎的治疗疗程至少为34周,骨髓炎至少46周。12岁以上儿童,可选择达托霉素或利奈唑胺治疗。5MRSA中枢神经系统感染治疗化脓性脑膜炎推荐万古霉素静脉(加或者不加利福平治疗2周;利奈唑胺可以作为替代选择。对有引流管感染者,建议拔出引流管,至脑脊液反复培养阴性后可再置引流管。脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿以及血栓性海绵窦或硬脑膜静脉窦炎需要及时切开引流。抗菌药物推荐万古霉素静脉(加或者不加利福平治疗46周。替代药

19、物包括利奈唑胺或者静脉给复方磺胺甲恶唑。儿童患者只推荐万古霉素静脉给药。6万古霉素剂量调整及监测肾功能正常成人患者,1520 mg/kg,812小时1次,静脉滴注,单次剂量不超过2 g。MRSA重症感染者,可先予2530 mg/kg负荷剂量。万古霉素谷浓度对指导剂量调整具有价值,须在第4次或5次给药前采血,测定稳态谷浓度,严重感染者,谷浓度应维持在1520 g/ml;严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全(包括接受透析的患者或者分布容积有波动的患者,推荐进行万古霉素血浓度监测。严重感染患儿,推荐万古霉素静脉给药剂量为15 mg/kg,每6小时1次,静脉滴注。有关儿童血药浓度监测尚需更多的研究。根

20、据CLSI折点,如果万古霉素对MRSA的MIC2 µg/ml,应根据患者对万古霉素的临床反应而非MIC值决定是否继续使用;如果临床分离菌株的MIC>2 µg/ml,应采用替代治疗。7MRSA败血症万古霉素治疗失败处理对万古霉素治疗失败的患者,应积极寻找并清除其他感染灶,并行引流或清创术。对达托霉素敏感菌株,可考虑大剂量达托霉素10 mg/(kgd联合其他药物(如庆大霉素、利福平、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑或-内酰胺类。如果菌株对万古霉素或达托霉素敏感性降低,可选用奎奴普丁/达福普汀、复方磺胺甲噁唑、特拉万星单药治疗或与其他抗菌药物联用。8新生儿MRSA感染治疗对足月新生

21、儿或婴幼儿脓疱病,如感染轻而局限,可局部使用莫匹罗星即可。但早产儿或低体重新生儿的局部感染,或者感染病灶广泛的足月儿,应以万古霉素或克林霉素治疗。新生儿脓毒血症推荐万古霉素治疗,克林霉素和利奈唑胺备选。参考文献1 Ry b a k M J,L o m a e s t r o B M,R o t s c h a f e r J C,e t a l.Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensusrecommendations from the Infectious Diseases Society ofAmerica, the A

22、merican Society of Health-System Pharmacists,and the Society of Infectious Diseases PharmacistsJ. ClinInfect Dis, 2009, 49(3:325-327.2 DAgata EM, Webb GF, Horn MA, et al. Modeling theinvasion of community-acquired methicillin-resistantStaphylococcus aureus into hospitalsJ. Clin Infect Dis, 2009,48(3

23、:274-284.3 Lee TC, Carrick MM, Scott BG, et al. Incidence and clinicalcharacteristics of methicillin-resistant Staphylococcus aureusnecrotizing fasciitis in a large urban hospitalJ. Am J Surg,2007,194(6:809-812.4 Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr., et al. Venousthrombosis associated with staphylo

24、coccal osteomyelitis inchildrenJ. Pediatrics, 2006, 117(5:1673-1679.5 Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentineleukocidin genesJ. Clin Infect Dis, 2005, 40(1:100-107. 6 Centers for Disease Control and Prevention. Severemethicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired pneumonia associated with influenzaLouisianaGeorg