治疗病历材料模板

1、南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名 _病区床号性别 男 年龄64诊断1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室） 障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1. 康复目标（1）（2）（3）（4）（5）_住院号入院时间 2016-05-242.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知改善平衡能力，坐/站达到3/1级 改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段 改善认知、言语功能提高ADL能力2. 治疗计划1. 运动治疗：2. 物理因子治疗：3传统中医疗法:4. 言语障碍训练5. 认知障碍训练3.注意事项偏瘫肢体综合训练低频脉冲神经肌肉电刺激 *2低频脉冲电治疗*

2、2中频脉冲电治疗*2开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压仝 200mmH或舒张压仝120mmH）,暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）医师:治疗师:日 期:南京某病人康复医学科康复治疗病历般情况"-姓名病历号：病区床号：性别男联系电话：年龄64岁家庭

3、住址：江苏省婚姻首诊日期：职业退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、 基底节区及侧脑室） 2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知障碍5.高血压3级（极高危） 目前临床情况：患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心 呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头 CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营 养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不 清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡

4、眠及大小便正常。入院康复评定（1） 偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I（2） 关节活动范围：PROME常（3） 肌力：右屈、伸肘肌 1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级（4）肌张力：正常（5）平衡功能：坐/站：2/0级2. 感觉功能（1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无3. 言语、认知与吞咽功能（1）言语功能：言语障碍（2）吞咽功能：正常（3）认知功能：轻度障碍4. 步行能力：Holden分级0级5. 日常生活能力：Barthel指数25分（大小便控制各10分 床椅转移5分，重度功能障碍，日常 生活明显依赖他人）6. 其他：无主要康复问题1

5、. 右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手I-III-I ，尤其上肢和手处于软瘫。下肢 肌力下降2平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级3. 转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助4. 日常生活明显依赖5. 认知、言语功能障碍6. 步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍 康复近期目标1. 提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2. 站位平衡达到1级3. 改善吞咽、言语功能4. 提高ADL能力5. 提高卧-坐-轮椅的转移能力康复治疗计划1. 运动治疗（1 ）平衡训练 5min Bid（2）桥式运动5min Bid（3）转移训练5min

6、Bid（4）床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2. 物理因子治疗低频脉冲神经肌肉电刺激 *2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 康复宣教（1）避免跌倒意外的发生（2）避免二次损伤（3）良肢位摆放4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师: 治疗师: 康复护士： 评定日期：中期康复评定治疗效果评价:治疗计划：医 师:治疗师:评定日期：出院康复评定治疗效果：出院指导：医 师: 治疗师: 评定日期：康复治疗记录主 任:治疗师:记录日期：康复评定记录1.偏瘫运动分级（上天敏）部位初期评定中期评定末期评定上

7、肢下肢手2.关节活动范围天节初期评定中期评定末期评定3.肌力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定4.肌张力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定5. 平衡功能（Berg评定）评分项目初期评定中期评定末期评定1坐到站。2.独立站立。3.独立坐。4.站到坐。5.床-椅转移。6.闭上眼睛并维持站姿不扶。7.双脚并拢并维持站姿不扶。8站姿手前伸。9.由站姿捡起地上的东西。10.站着转头向后看。11.转圈走360度。12.于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13.两脚前后站。14.单脚站。得分6. 步行能力（Holden评分）项目初期评定中期评定末期评定0级不能步行或需2人以上的协助1级需要1人连续不断地帮助才能行走2级需1人在旁以间断的接触身体的帮助行 走，步行不安全3级需1人在旁监护或用言语指导，但不接触 身体4级在平地上独立步仃，在楼梯或斜坡上仃走 需帮助5级任何地