建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表_第1页
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文档简介

1、附件 2建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表申请项目申请单位申请日期潍坊市卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核（备案） 。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4 规格纸打印（建议中文用宋体小4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请项目名称（应填具体的项目名称）工程地址项目性质法定代表人联系人职工总数总投资概

2、算（万元）建设单位地址设计单位预评价单位职业病放射性危害类别申请类别申报材料：新建改建扩建技术改造其他项目负责人联系电话建筑面积放射卫生投资概算（万元）一般 严重备案审核1 、申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函(1 份)；2 、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核(备案 )申请书 (1 份 )；3、属于卫生计生行政部门审核的建设项目放射卫生审查范围的证明文件(复印件 )(1 份 )；4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（2 份）；5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（影印件）（1 份)；6、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(含复核意见、专家签名)(1 份 )；7、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明(1 份)；8、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书( 复印件 )(1 份)；9、委托申报的，应提供委托申报证明（1 份）。单位意见：（单位公章）年月日经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人） ：联系电话（手机） ：

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