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v1.0 可编辑可修改管道工程现场签证表工程名称 编号：施工单位： 监理单位：序号#人手孔至 _#人手孔段长（米）监理签认沟底高程及坡度土壤情况位置及规格混凝土合格 合格 合格 合格 合格 1地基和基不合格不合格不合格不合格不合格础特殊设计及进人孔段加筋障碍物处理合格 合格 不合格不合格沟深沟内处理回填砂回填土水泥包封2管道沟合格 合格 合格 合格 合格 不合格不合格不合格不合格不合格塑料规格与段长塑料管布放接续与封堵接头胶水安全防护3管敷合格 合格 合格 合格 合格 设不合格不合格不合格不合格不合格4人砌第 #人手孔情况规格11v1.0 可编辑可修改） 手面 抹布筋口 叭 喇通 孔合格 格 合 格 合 格 合 格 合掩 道部 埋 格 合 不 格 合 不 格 合 不 格 合 不 格 合 不分基基覆 上覆 上号 标度 厚号 标度 厚深 埋长设 敷5顶合 格 合 格 合 格 合 不 格 合 不 格 合 不22v1.0 可编辑可修改简图：签证情况描述：施工单位代表： 监理单位代表：日 期： 日 期：说明： 1、现场填写； 2、不能涂改； 3、空白处填“无”

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