湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表_第1页
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文档简介

湖南省恶性肿瘤门诊放化疗定点医疗机构申请表申报日期（单位盖章）：医疗机构名称医院等级医疗机构类别医疗机构地址院负责人联络人联络人电话申请材料材料名称是否页码医疗机构执业许可证复印件（需单位盖章）本院开展恶性肿瘤门诊放化疗需具备的资质及条件证明（包括管理体系、 硬件条件、技术水平、恶性肿瘤门诊放化疗必需医疗设备、人才资质等）制定本院开展恶性肿瘤门诊放化疗的管理制度（包括管理体系的设置， 职责分工，门诊治疗流程等）制定恶性肿瘤门诊放化疗病历规范要求制定恶性肿瘤门诊放化疗宣教制度和随访制度建立开展恶性肿瘤门诊放化疗的实施过程和效果评价制度建立恶性肿瘤门诊放化疗医疗质量与安全管理制度（包括临床路径管 理、合理用药管理、静脉输液管理等）建立恶性肿瘤门诊放化疗监督管理制度拟申请恶性肿 瘤门诊放化疗 病种治疗方案例：胃癌XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）申请医疗机构 意见（盖章）统筹区卫生健 康部门意见（盖章）注：部省直医疗机构由省级卫生健康部门审核，其他医疗机构由市级卫生健康部门审核。统筹区医保 部门意见（盖章）

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