药学院外来人员进入室学习和工作申请表_第1页
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文档简介

1、药学院外来人员进入实验室学习和工作申请表填表说明：申请人照片（可彩打）1、本表适用于除药学院在籍全日制本科生和研究生、在职教师、通过学校人事 处聘用的科研助理以外的各类外来人员。2、本表仅作为申请进入药学院学习和工作的书面申请资料。申请人在药学院从 事学习和研究的工作必须获准开展的研究内容。3、填写本表必须实事求是，认真详实全面，打印或黑色钢笔填写。本表中选择 栏目，请在“”内打“”标注或涂黑。、申请人基本情况姓名单位名称性别出生年月专业、学历身体状况手机号码电子邮箱、申请人学习、工作的内容和时间学习工作时间年 月 日至 年 月 日学习工作内容拟申请课题组名称课题组负责老师可能接触危险源易燃易

2、爆化学品剧毒化学品易制毒易制爆化学品特种高压设备病原微生物低温冷冻伤害其他安全危险： 以上均不涉及本人安全承诺本人承诺来校学习工作期间， 自觉遵守相关法律法规， 严格执行有关实验 室安全规定和安全操作规程。 违反安全规定造成的相关后果和责任由本人 承担。申请人（签字）： 年 月 日（以上内容有申请人填写） 三、接收课题组和学系意见课题组接收意见同意接收 不同意接收准入实验室门牌号实验指导教师课题组安全培训已培训 未培训意外伤害保险有 无所在学系主任同意 不同意系主任（签字）课题组安全承诺课题组将加强对外来人员日常管理和安全教育， 使其具备必要的实验安全 防护知识和措施。 如因本课题组内部管理问题， 或外来人员违反学校实验 室有关规定和操作规程而造成伤害和后果， 相关责任由课题组和外来人员 自行承担。课题组负责人（签字）： 年 月 日（以上内容有课题组和系主任填写） 四、实验室安全知识考试考试时间年月日考试成绩合格 不合格规章制度下发是否学院安全员（签字）（以上有学院实验室安全员填写）五、学院审批情况审批意见允许进入实验室 不允许进入实验室 负责人（签字）： 年 月 日学院办公室审批意见，协助课题办理校园卡业务）实验室安全学习材料（选编）1、苏州大学医学部实验室安全管理条例（试行）2、苏州大学剧毒化学品安全管理办法3、易制

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