Shouldice手术治疗腹股沟疝的整形评价

1、    Shouldice手术治疗腹股沟疝的整形评价        中分类号：R656.2文献标识码：C文章编号：1004-6526(2000)06-0335-02SHOULDICE PROCEDURE FOR INGUINAL HERNIA：PLASTIC VIEW OF EVALUATIONShouldice手术在国外已盛行多年，近年来在国内也是益被外科界所推崇1。作者根据临床百例的实践结合文献对本术式作一介绍和评价。1疝手术的历史启示腹股沟疝修补手术经历了漫长的历史演变

2、，近百年来逐渐形成了两大学派2：主张增强腹股沟管前壁并缩窄外环口；主张增强腹股沟管后壁缩小内环口。前者的代表人物是德国医生Czerny(1877)；后者是意大利人Bassini(1889)。原始的Bassini手术是将联合肌腱及腹横筋膜一并缝合到腹股沟韧带上，从而奠定了符合解剖学的现代疝形态学修补的基础。但由于译文的疏忽，未明确提出腹横筋膜，以致使这一术式误传达半个世纪。直到1945年加拿大解剖学者兼外科军医Shouldice，进一步发展利用腹横筋膜来加强腹股沟管后壁的修补，即Shouldice术式，欧美又称Bassini-Shouldice手术。由于这一术式疗效显著，迅速在世界范围内推广。在

3、加拿大Shouldice医院，从19451995年50年间共施行此术式达216?000次，复发率小于1%，成绩明显优于其它代表术式3。因而夏氏在评述当代疝修补的术式演变中，把Czerny为代表的加强腹股沟管前壁修补称为第一代术式，把Bassini为代表的增强腹股沟管后壁修补为第二代术式，把Shouldice称为第三代术式并认为是现代疝修补的最佳术式4。国内外作者也把Shouldice手术视为疝修补的金标准5，6。而从我们的有限经验中亦深深体会到在我们所采用过的术式中，既注重功能再造又注意形态修复，因此Shouldice手术是理想的最佳术式。2Shouldice的适应证尽管Shouldice手术

4、被誉为疝修补的金标准，这并不意味着它适合于各类人群和各种疝型。临床实践中仍应根据不同病人和不同疝型采取个体化的治疗方案7。但是在众多的疝修补术式中，Shouldice手术是适应证最广的术式。它适应于直疝、较大的斜疝或直斜并存的马裤疝或称骑跨疝，以及大部分的复发疝8；相当于Nyhus分型a、b7，我们组则扩大至型的病例也同样收到优良疗效。对年龄超过70岁的老年人，或合并有严重心肺肝肾疾病、高血压、糖尿病、前列腺肥大及过度肥胖者，手术选择应从严掌握。而对婴儿或儿童的疝，腹股沟管的解剖改变不大且处发育阶段，仅行疝囊高位结扎即可，不宜作过多的操作。青年人单纯性斜疝，内环口小于3cm者仅行内环口腹横筋膜

5、修补即可。多次复发疝往往腹横筋膜破损严重，Shouldice修补张力过大，我们唯一1例复发的教训即在此。因此，对这类病人及高龄者或合并严重心肺等疾病者采用人工纤维假体充填、无张力疝修补是简便、安全又明智的选择。3Shouldice手术的基本原则3.1恢复和重建腹股沟管的正常解剖腹股沟疝发病的主要原因是腹股沟管后壁损害，腹横筋膜是第一道屏障。斜疝的内环口扩大，直疝海氏三角区膨出，都是腹横筋膜薄弱或破损的结果。因此，增强腹股沟管后壁，修复腹横筋膜缺损是最关键的一层。3.2联合肌腱组织的正确利用单纯把联合肌腱和腹股沟韧带缝合一起，而不修复腹横筋膜缺损，是传统疝修补术失败的主要原因。Shouldice

6、手术在强调加强腹横筋膜修补的基础上，再辅以联合肌腱和腹股沟韧带的缝合。这一层必须把腹内斜肌和腹横肌的腱膜部分分别与腹股沟韧带缘上下缝合，才能达到无张力和纤维性解剖愈合。如果把联合肌的肌肉组织与腱膜组织缝在一起，必将造成肌肉纤维的撕裂而影响愈合的牢固性。3.3缝合材料和缝合技术的要求缝线必须具有一定的强度、不吸收、刺激性小、异物反应轻、不潜藏细菌。因此，聚丙烯单丝是理想的缝合材料，其次是尼龙单丝和涤纶线，丝线的纤维间隙不但易藏细菌，而且因连续缝合而过长的线段留在组织中，异物反应严重而易致感染。我们早期曾用4号丝线作连续缝合，1例病人形成窦道长期不愈，半年后行扩创取出长段线头后愈合。缝合技术的要求

7、，在腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，必须运用双重加强技术(double breasting technique)或双折叠缝合(duplicating suture)，即所谓叠瓦式缝合。而且两排横行缝线针距必须高低参差，抽紧后呈锯齿状，即避免缝在筋膜纤维的同一平面上，以减轻张力或撕裂。规范的操作是确保疗效的关键，不宜随意简化和改良。4Shouldice手术的主要步骤Shouldice手术在切口、切开层次直达腹外斜肌腱膜下层的诸步骤与传统的Bassini术式相同，不拟赘述，兹将几个主要步骤加以强调。4.1内环口显露切开腹股沟管前壁的外斜肌腱膜，钝性推开联合肌腱及其弓状缘，见到提睾肌和精索

8、加以牵引。在内环口处环形切断提睾肌及精索内筋膜，显露内环口。此时手指很易插入内环并能自由进入腹膜外间隙，并由此测量内环口大小，能插进1指者内径约为1.5cm，进2指者为3.0cm，可插3指者内径大于4.0cm。内环口小于3.0cm者仅行内环口腹横筋膜修补，首先切除内外环之间的提睾肌，分离出疝囊切开后，伸指进入腹腔探查有否并存直疝及股疝，以便一并处理之。继而，由内环口内侧向耻骨结节方向剪开腹横筋膜，在此过程中注意保护腹壁下动静脉。4.2腹横筋膜层修补修补腹横筋膜和重建内环口是Shouldice手术的最关键步骤，必须应用标准的双重加固的叠瓦式缝合技术。从耻骨结节开始向内环方向，将腹横筋膜下叶切缘连

9、续缝合在上叶深面，即该筋膜增厚的白线水平。抵内环口外缘应将提睾肌残端一并缝合，以覆盖疝囊残端并增强和缩小内环口。缩小后的内环口精索移向外侧，以能通过止血钳尖端为适度。然后改变缝线方向，从内环向耻骨结节将腹横筋膜上叶的游离缘与下叶基部增厚处，即髂耻束连续缝合，使上下叶重叠，直达耻骨结节。至此，将近耻骨结节处的腹横筋膜、骨膜及腹股沟镰一并作一荷包缝合，最后与起始的缝线一端打结。从而消除了该处的张力和薄弱点。4.3加强联合肌腱缝合为了增强腹股沟管后壁的强度，仍用叠瓦式缝合将联合肌腱和腹股沟韧带缝合。具体操作是在精索后方，由内环开始提起联合肌深面的腹横肌腱膜部分与腹股沟韧带连续缝合直至耻骨结节。继而转

10、换向内环方向，把联合肌腱前缘即腹内斜肌腱膜部分连续缝合在腹股沟韧带缘下0.5cm处的腹外斜肌腱膜上，并与开始的线头打结。至此完成了第二层叠瓦式缝合。4.4重叠缝合腹外斜肌腱膜在精索前方的用叠瓦式缝合，从耻骨结节到内环方向先将腹外斜肌腱膜下叶缝于上叶深面，继而将外斜肌腱膜上叶边缘缝于下叶腹股沟韧带浅面，至外环口处缝线贯穿提睾肌远侧残端，既缩小了外环口又防止了睾丸的下隧。最后逐层缝合皮下及皮肤。作者在实践中深刻体会到标准的三次叠瓦式缝合技术是Shouldice手术的三道牢固的防线，共同筑成了防御疝复发的有效屏障。但还必须强调指出内环口及整个腹横筋膜层的修补是关键中的关键，只有完满地修补好这一层，才

11、是手术的根本保障。其它两层则起到相辅相成的作用。虽然Shouldice手术被誉为是传统疝修补术中的最佳术式，但还不能说它是最完美的。诚如晚近Nyhus9所指出：“至今还没有一种疝修补术是完美无瑕的，也没有什么有价值的手术金标准”。按照疝的不同分型，采用个体化的治疗，包括补片填充和腹腔镜修补术更具美容整形的价值10，从而使腹股沟疝的治疗效果更臻完善。在我国当前补片和腹腔镜尚不能普及的情况下，Shouldice手术仍不失其优异价值。作者简介：张锦瑜(1945-)，男，大连人，教授作者单位：张锦瑜(沈阳铁路局大连医院，辽宁大连116001)参考文献：1刘承训.Shouldice疝修补术J.现代手术学

12、杂志,1997,4:243.2Sachs M,Damm M,Eecke A.Historical evolution of inguinal hernia repairJ.World J Surg,1997,21:218.3Welsh DRJ.The Shouldice inguinal repairJ.Problems in General Surgery,1995,12:93.4夏穗生.重视腹外疝手术的正确处理J.现代手术学杂志,1994,4:239.5彭开勤,张应天.Shouldice手术方法及应用体会J.中国实用外科杂志,1997,17:305.6Hay JM,Boudet MJ,Fi

13、ngerhut A,et al.Shouldice inguinal hernia repair in the male aduet:the gold standardJ.Ann Surgery,1995,22:719.7Nyhus LM.individulization of hernia repair:A new eraJ.Surgery,1993,114:1.8Devlin HB.Management of abdominal herniaM.London:Butterworth & Co ltd,1988,106203.9Nyhus LM,Donahue.Groin herni