名老中医诊疗眩晕病辨证思维模式探究

1、名老中医诊疗眩晕病辨证思维模式探究One ploughs, another sow; who will reap 作者：田琳,阎英杰,朱建贵,王映辉 【关键词】名老中医；眩晕；辨证论治The wise hand doth not all that the fool. 眩晕是由风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养,临床上以头晕、眼花为主症的一类病证1。内经有对眩晕病脏腑、病性归属方面的记述,如素问至真要大论认为“诸风掉眩,皆属于肝”,指出眩晕与肝脏关系密切；灵枢卫气有关“上虚则眩”和灵枢海论之“髓海不足”的论述则指出因虚致眩的理论。综合自1974年以来的文献报道,笔者归纳出名老中医对眩晕病的辨证思维模

2、式主要有如下几种。1病因辨证为主丁光迪2认为,眩晕发病以风、火、痰、虚最属常见,而风有风寒、风火之别；火有实火、虚火之异；痰有痰饮、风痰不同；虚有气虚、血虚分证。胡建华3认为,眩晕一病,病因病机不外风、火、痰、虚四者,多呈本虚标实之候,尤其发作之时,标实征象更为突出,此乃痰饮作祟()。临床所见之眩晕,以肝风内动,痰饮上犯为多,而痰饮浊邪为其主要症结。夏森柏4认为,眩晕在临床辨证时应考虑到风、火、痰、虚、瘀5个方面,辨证时常分为6个证型：湿热困脾,胃失和降型；肝阴不足,肝阳上亢型；痰湿上犯,清阳被遏型；肝肾亏虚,髓海不足型；气血两虚,元气衰弱型；气虚血瘀,脑失所养型。易希园5论治眩晕,主张先分清

3、内外病因：如外感六淫,侵犯脑窍,其势较急,并兼有怕风、恶寒、恶心、流涕等表证；内伤眩晕皆由湿化痰浊,肝郁火盛,扰动肝风,或是阴虚阳亢,水不涵木,阳虚气弱,水饮内聚所致虚风内起,上扰清空,头窍失灵而发病。辨证时分如下3种类型：感受风寒湿之邪引动风痰上扰；先天禀赋不足或年老肾亏,精虚髓减,脑失所养发为眩晕者,或者气血虚弱而发生眩晕；久病不愈,耗伤气血,思虑劳倦伤脾,使气血生机乏源,血虚失荣,心神不宁,虚风上扰导致的眩晕。2脏腑辨证为主章真如2认为,眩晕病多在肝,导致眩晕的因素,不外肝火、肝阳、肝风。肝火临床多表现为实证；肝阳实际上属于虚证,阴虚而阳无所附,故浮于上；肝火、肝阳、肝风作为病机,三者之

4、间是可以互相转化的。周炳文2认为,眩晕病为本虚标实,虚多实少,虚实错杂,本虚以肝脾肾虚为主,标实为风火痰湿、寒凝气郁(医药学/临床医学论文 )。脾居中土,升清降浊,驾驭上下,故眩晕无不涉及于脾。辨证分型为：脾虚风痰型；脾肾两虚、虚风上旋型；心脾两虚、气血双亏型；阳虚土衰、木乘风动型；寒遏经脉、营卫失调型。周鸣岐2认为,眩晕病为本虚标实,本虚为肝脾肾虚,标实为肝阳、痰浊、瘀血蔽塞清窍,瘀阻脑络,本之虚与标之实常相互影响,相互转化。3辨病与辨证相结合He who would search for pearls must dive below(or deep). 3.1心脑血管疾病所致眩晕 李辅仁6

5、认为,老年高血压、脑动脉硬化所致的眩晕,中医辨证多属肝肾阴虚、肝阳上亢。其证为本虚标实之证,肝肾阴虚为本,肝阳上亢为标。为肾阴不足,肾精亏损,水不涵木,肝阳上亢,肝风上扰之证。刘祖贻7认为,脑动脉硬化症所致的眩晕,其病机为肾虚血瘀为主,因为“人年四十,阴气自半”,肾虚不能上奉于脑,则脑髓空虚；而人之年龄增大,气血失调,瘀血渐生,则可阻于脑络,导致眩晕的发生,因此主张以瘀为主,结合肝肾进行辨证。邓铁涛8认为,高血压病所致的眩晕,其受病之脏主要为肝。肝与肾关系最为密切,先天不足或生活失节而致肾阴虚,肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢。忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,可因脾阴不足、血失濡养、痰浊上扰

6、、土壅木郁、肝失条达等而致眩晕。周氏8认为,高血压病所致的眩晕病变主要与肝、肾、心及阴阳失调有关,病理演变往往是风、火、痰相互影响。陈氏9认为,脑萎缩性眩晕表现为头目眩晕、视物昏花、记忆力下降以及运动功能障碍等症状,此乃肝肾不足所致。3.2颈性眩晕I know no such thing as genius, it is nothing but labour and diligence. 陈亦人10认为,颈椎病变引起的脑动脉供血不足所致之眩晕,究其机理,多有瘀血内伏、经络痹阻之机存在。故在辨证基础上,从瘀论治,则眩晕自除矣。张胜茂11认为,颈椎病中的椎动脉型与肾虚有关,因肾主骨生髓,“髓海不足

7、,则脑转耳鸣”；又因颈项为足太阳经所过,“足太阳经脉,起于目内眦,上额交巅入络脑,还出别下项”,太阳主一身之表。“高巅之上,唯风可到”,这与“肾与膀胱相表里”也是符合的。罗致强12认为,颈性眩晕的发生属于本虚标实,以肝、脾、肾的虚损为本,以风、湿、寒、痰、瘀等邪实阻滞经络为标,肝肾不足是导致颈性眩晕的根本病因。God sends fortune to fools. 3.3耳源性眩晕Great winds blow upon high hills. 刘献琳2认为,美尼尔氏综合征多为痰饮内蕴,肝风上扰。朱进忠2认为,耳源性眩晕多为风痰上扰,病久可为虚证。张胜茂11认为,耳性眩晕可见于迷路炎、美尼尔

8、氏综合征,呈反复发作性,发作时头晕欲仆,恶心呕吐,耳鸣耳聋。此病病理为内耳迷路水肿,此病根本病因为痰,根据发病原因及临床表现分为湿痰、火痰。3.4神经精神疾病所致眩晕高尔鑫13认为,由西医的神经衰弱、更年期综合征、抑郁症等引起的眩晕病的病机多见于忧郁失望、思虑过度等致七情所伤,阴虚阳亢；脾失健运,痰浊内生,化火生风,扰于脑窍；或因疲倦,或因思虑,或因情志,致气血阴阳亏损,肾精空虚,无以填精充脑；大病久病之后,气血大伤,营卫失和。辨证常分为6型,即阴虚肝旺型、心血虚型、心脾两虚型、心肾不交型、肝气郁结型和肾阳不足型。3.5慢性肾炎所致眩晕 时振声14认为,慢性肾炎高血压仍然属于“眩晕”范畴,病机

9、关键在于“升降反作”,当升者不升,清窍失养,该降者不降,清窍被扰,皆致眩晕。而脏腑的虚损、病邪的阻滞则是导致“升降反作”的病因。即“眩晕”的病机应分为直接和间接两种病机,直接病机是升降反作,间接病机是导致升降反作的病机,即脏腑的虚损和病邪阻滞。对于慢性肾炎高血压所导致的眩晕辨证可分为4型,即肝肾阴虚、肝阳上亢型,气阴两虚、肝阳上亢型,脾肾气虚、水湿不化型,湿瘀互结型。慢性肾炎高血压所致之眩晕常兼有瘀血、湿热之邪,辨证时应注意。4八纲辨证詹文涛15认为,本虚标实是眩晕的基本特征,眩晕无论由外感抑或内伤疾病所致,大多经过反复发作,因实致虚,或因虚致实的复杂过程,本虚标实为其共同特点。本虚以气虚或阴

10、虚为主。由于脾胃位居中州,主司升降的特殊作用,气虚首先表现为中气不足；阴虚则以肝肾不足多见。邪实多有痰、风、火、瘀,外感内伤皆可见,可单一致病,也可诸邪合而致病。他认为,本虚应首先分清脏腑气血阴阳之虚损,邪实应辨明其属性。马智16认为,眩晕一病,究其病机不外虚实二端,虚则正气亏虚,或因脾气不足,或因肝肾阴亏；实则或因湿滞中焦,或因痰凝脑络,或因风火上扰。眩晕虽病见多端,但其病机之最要莫过3点,即实则浊阴上逆,虚则清阳下陷,虚实夹杂则为肝肾阴亏、风阳上扰。并认为眩晕之病,因浊阴上逆而致者十之四五,因清阳不升者约十之二三,因肝肾阴亏者约十之二三。Hide ones talents in a nap

11、kin. 5气血津液辨证Joy put heart into a man. 周子芳17认为,老年眩晕应从血瘀风证辨证,提出“无瘀不作眩”。血瘀风证,便是以血瘀为因,肝风为果,瘀血阻滞于内,而血瘀肝风并见的病证。血瘀风证的辨证关键有3条。辨面目：凡肝风之证见颜面红赤或晦黯,赤丝纹理显见,或目有红丝,或白睛充血者,为血瘀生风；查舌质：凡肝风之证而见舌质紫黯,或有紫气,舌下静脉充盈青紫,或舌有瘀斑瘀点者,为血瘀生风；审脉象：弦脉为肝脏主脉,瘀证脉应涩滞,而反呈弦象,必是血瘀风证。罗铨18认为,老年眩晕的病因总属气血阴阳失调,脏腑功能受损。辨证分为血虚型、气虚型、气虚血瘀型。6专方基础上的辨证One

12、cannot get blood from a stone. 6.1经方结合辨证翟明义2用六味地黄汤加减辨治痰湿眩晕。他认为,肾藏精,精生髓,肾虚精亏则眩晕耳鸣,眩晕病其标在肝胆,究其本源应责之于肾；脾为阴土,主运化,脾虚不运,水湿内停,聚生痰饮,痰湿中阻,清阳不能上升,浊阴不能下降,蒙蔽清窍,故发眩晕。肾气充实,脾气健运,水湿得利,则痰湿之眩晕自止。所组之六味地黄加减方健脾养肾、行气利湿,在具体应用时,原则不变,根据患者具体情况灵活加减用药。6.2自拟方结合辨证I know no such thing as genius, it is nothing but labour and dilig

13、ence. 杨牧祥13认为,脑动脉硬化症所致的眩晕的基本病机是肝肾阴虚,以致肝阳上亢,或肝阳化风,痰瘀阻滞,多系本虚标实之证。基于上述理论拟定眩晕方作为治疗本病的主方,因患者体质各异,故常表现为肝风夹痰、夹瘀、夹虚等证,故辨证时除抓住上述主证外,还根据舌象辨别兼夹证候。他认为,此病证型虽异而病机则一,即肝肾阴虚,以致肝阳上亢或化风,痰瘀阻滞而成。尤其是脉络瘀血阻滞,是整个病机过程中的终端结果,在不同证型中,只是瘀血阻滞程度的轻重不同而已。Manners make the man. 7结语眩晕可见于现代医学的多种疾病之中,其成因复杂,概括起来有风、火、痰、虚、瘀等多病因,其发病又与肝、脾、肾等脏

14、腑相关,症状表现复杂,常常是各型夹杂出现,名老中医对眩晕的辨治有着丰富的临床经验,在传统辨证方法的基础上,结合自己的实践总结,形成一整套独特的理论认识,这是一笔宝贵的财富,值得我们整理学习。【参考文献】1王永炎.中医内科学M.上海：上海科学技术出版社,1997.6.2史宇广,单书健.当代名医临证精华头痛眩晕专辑M.北京：中医古籍出版社,1992.18,915,6568,6972,2129,3041,268271.3龚雨萍.胡建华重用泽泻化痰祛饮平眩晕J.中医文献杂志,1999,(1)：3637.4夏农.名老中医夏森柏教授治眩晕六法介绍J.贵阳中医学院学报,1996,18(3)：1112.5唐群

15、辉.易希园治疗眩晕病经验J.湖南中医杂志,2003,19(1)：25.6邱德文,沙凤桐.中国名老中医药专家学术经验集(1)M.贵阳：贵州科技出版社,1994.178.7邱德文,沙凤桐.中国名老中医药专家学术经验集(2)M.贵阳：贵州科技出版社,1995.554555.8邱德文,沙凤桐.中国名老中医药专家学术经验集(4)M.贵阳：贵州科技出版社,1997.110112,173176.9何俊清.陈柏荫治疗脑萎缩性眩晕病经验J.湖北中医杂志,1995,17(6)：6.10张喜奎.陈亦人教授医话J.国医论坛,1999,14(4)：1213.11王春霞.张胜茂治疗眩晕经验J.四川中医,1999,17(10)：45.12金明华.罗致强治疗颈性眩晕经验J.中医杂志,2003,44(6)：418419.13邱德文,沙凤桐.中国名老中医药专家学术经验集(5)M.贵阳：贵州科技出版社,1999.402404