颅骨缺损临床路径

1、颅 骨 缺 损 临 床 路 径一、颅骨缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨缺损（ICD-10: I62.006 ）行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编着，人民卫生 出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编着，人民 军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1 .临床表现：（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。2 .辅助检查：（1）头颅CT扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局 部脑组织

2、萎缩或者脑室扩张等。（2）头颅MRI扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室 扩张是否有间质水肿等脑积水情况。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编着，人民卫生 出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编着，人民 军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1 .颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕，头 位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。大型 颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM以上，使脑 的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现 的并发症。2 .对于手

3、术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需 向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3 .对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足 1年者，仍有颅高压 存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。不 建议手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10: I62.006颅骨缺损疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查

4、；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。2 .其他根据病情需要而定（如头颅 MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）选择用药。2 .预防感染用药时间为术前30分钟。3 .手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1 .麻醉方式：全麻。2 .手术方式：颅骨成形术。3 .术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。（九）术后住院恢复9天。1 .术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识

5、、瞳孔。2 .术后1天复查头颅CT。3 .每2-3天切口换药一次。4 .通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT复查情况 酌情延长引流时间。5 .术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后 停用抗菌药物。6 .术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明 显异常，体温正常。2 .复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1 .对于不适合手术的患者，可对症治疗。2 .术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发 症，严重者需要再次开颅手术。3 .住

6、院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延 长。二、颅骨缺损临床路径表单适用对象：第一诊断 颅骨缺损（ICD-10 : I62.006 ）行颅骨成形术（ICD-9-CM-3:01.3101 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月 日 出院日期：年月日标准住院日：14-16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前1天）主要 诊疗 工作口询问病史与体格检查口完成病历书写口开具各项化验检查申 请单口汇总辅助检查结果口上级医师查房，对患者 病情及术前检查准备情 况进行评估口完善术前准备口上级医师查房，术者查房口根据各项检查结果，完成术 前准备与术前评估口完成必

7、要的相关科室会诊口向患者及其家属交待围手术 期注意事项口签署手术知情同意书、家属 授权委托书、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉知情 同意书等重 点 医 嘱长期医嘱：口神经外科护理常规口二级护理口普食（以上必选）临时医嘱：口 血常规、尿常规、血型、肝肾功能、基本生化、 血凝四项、感染性疾病筛查（输血系列）（必长期医嘱：口神经外科护理常规口二级护理口普食（以上必选）长期医嘱：口神经外科护理常规口二级护理口普食（以上必选）临时医嘱：口拟明日全麻卜行颅骨修补术术前禁食水8小时口头部备皮口头抱菌素皮试（）（可选）时间选）住院第4天心电图（4胸f自”线平片、住院第5日 （术后第1天）术前导尿住厩黛）6日

8、地西泮尺术用mg y2岬肌注主要 诊疗 工作口昧输愀测!者河）性 口珈顽仰晒赚卿科既口 SU兼KWSO用手术记录口向患者及其家属交待手上级医师查房口观察病情变化口完成病程记录口 观察切口敷料情况口观察引流液性状及引流量剑蘸察病情变化托能网5mg年前半小时肌 说（现浅手术切口及引流情 NS 1那叫蝇海ft!探助4。 静滴弓陶淋开始时）（可选）主要 护理口未瞎度就术后注意事项 口来膂恸厂般状况肥术况观察患者意识、瞳孔及术前宣教及心理护理 观察神经系统状况工作口观察血压、体温生命体征口完成术削准备病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名

9、医师 签名重点 医嘱长期医嘱：口 一级护理口吸氧口禁食水口保留尿管（可选）心电、血氧、血压监护口 NS 100ml+头抱曲松（罗 氏芬）2.0-4.0静滴（可 选）口 GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP40mg+ COA100U+ KCL 1.0+ RI 6u 静滴（可选，RI为糖尿病时添加）口 GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+ KCL 1.0静滴（可选）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5 静滴（可选）口 GS 250ml+脑蛋白 60mg静 滴口 NS 500ml+喜炎平 150mg 静滴临时医嘱：根据病情需要卜达相应医嘱长期医嘱：口 一级护理口禁食口保留

10、尿管（可选）口吸氧（可选） 心电、血氧、血氧监护（可 选）口 NS 100ml+头抱曲松（罗氏芬）2.0-4.0静滴（可选）口 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA100U+ KCL 1.0+RI 6u静滴（可选，RI为 糖尿病时添加）口 GS 500ml+ 止血芳酸 0.4+ KCL 1.0静滴（可选） 18AA-II 250ml+ KCL0.5 静 滴（可选）口 GS 250ml+ 脑蛋白 60mg静 滴口 NS 500ml + 喜炎平 150mg 静滴临时医嘱：口血常规、血生化（可选）口头颅CT （可选）长期医嘱：口 一级护理口流食/半流食口 NS 100

11、ml+头抱曲松（罗 氏芬）2.0-4.0静滴（可 选）口 GS 500ml+ Vit C3.0+ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 静滴（可 选，RI为糖尿病时添加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 静滴（可 选）口 18AA-II 250ml+KCL 0.5 静滴（可选）口 GS 250ml+ 脑蛋白 60mg 静滴口 NS 500ml +喜炎平 150mg静滴临时医嘱：口血常规、血生化（可选）口头颅CT （可选）主要 护理 工作口密切观察患者生命体征 及病情变化口术后心理护理及生活护 理口观察记录患者神志瞳孔、 生命体征变化口观察引流

12、液性状及记量口观察切口情况及引流情况 口术后心理护理及生活护理口观察患者一般状况及切 口情况口观察切口及引流情况口术后心理护理及生活护 理病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第7日 （术后第3天）住院第8日 （术后第4天）住院第9天（术后第5天）住院第10天 （术后第6天）主要 诊疗 工作上级医师查房口观察病情变化口伤口换药口观察切口情况及引流情况，拔除引流管口完成病程记录口观察病情变化 口完成病程记录口根据情况嘱患者下 床活动锻炼口手术切口换药口观察切口情况神经系统查体记录术后症状和体征变化重 点 医 嘱长

13、期医嘱：口 一/二级护理口半流食/普通饮食口 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 静滴（可 选，RI为糖尿病时添 加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 静滴（可 选）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴（可选）口 GS 250ml+ 脑蛋白 60mg 静滴临时医嘱：口拔除引流管口特大换药口复查血常规、肝肾、凝 血功能长期医嘱：口 一/二级护理口普通饮食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ATP 40mg+COA100U+KCL 1.0+ RI 6u 静滴（可选，RI为糖尿病

14、时添加）口 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0 静滴 （可选）口 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选）口 GS 250ml+脑蛋白 60mg静滴临时医嘱：长期医嘱：口 一 /二级护理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u静滴（可 选，RI为糖尿病时 添加）口 GS 500ml+止血芳酸 0.4+ KCL 1.0 静 滴（可选）口 18AA-II 250ml+KCL 0.5静滴（可 选）口 GS 250ml+脑蛋白 60mg静滴临时医嘱： 口特大换药长期医嘱：口 一/二级护理口普食口

15、GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL1.0+ RI 6u 静滴（可选，RI为糖尿 病时添加）口 GS 500ml+止血芳 酸 0.4+ KCL 1.0 静滴（可选）口 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴（可 选）口 GS 250ml+脑蛋白 60mg静滴主要 护理 工作口观察患者一般状况及切 口情况口术后心理护理及生活护 理口指导患者适当下床活动口观察患者一般状况 及切口情况口术后心理护理及生 活护理口指导患者适当下床 活动口观察患者一般状况口观察神经系统状况口 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征口观察患者一般状况 口观察神经系统

16、状况注意患者营养状况病情 变异 记录口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1.2.口无 口有，原因：1 .2.口无 口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）住院第13天（术后第9天）住院第14-16日（术后第10-12天）主要 诊疗 工作上级医师查房口观察病情变化口伤口换药口观察切口情况及引流情况，拔除引流管口完成病程记录口观察病情变化 口完成病程记录口根据情况嘱患者下 床活动锻炼口手术切口换药口观察切口情况神经系统查体记录术后症状和 体征变化重 点 医 嘱口切口换药、拆线口根据切口愈合情况 酌情延长拆线时间复查血常规、肝肾功 能及

17、血电解质口观察神经系统体征 变化神经系统查体，对比 手术前后症状、体征 变化口汇总术后辅助检查 结果口评估手术效果，延迟 拆线者，手术切口拆 线口确定患者可以 出 院，通知患者及其 家属出院口向患者或家属 交 代出院后注意事 项及复查日期完成出院记录口开具出院诊断书主要 护理 工作长期医嘱：口二级护理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6U静滴（可选，RI 为糖尿病时添加）口 18AA-II 250ml+ KCL0.5静滴（可选）口 GS 250ml+脑蛋白 60mg静滴临时医嘱：口拆线血常规口肝肾功能及血电解质长期医嘱：口二级护理口普食口 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI6u静滴（可选，