体外膜肺氧合(ECMO)技术在临床中的应用

1、.-ECMO-ECMO技术技术在临床中的应用在临床中的应用 一例心源性休克患者多学科全方位救治实录一例心源性休克患者多学科全方位救治实录.病例介绍病例介绍.3一般情况一般情况患者：候患者：候，女性，女性，5959岁岁入院时间：入院时间： 2017.08.22 17:56 2017.08.22 17:56入住我院内分泌科入住我院内分泌科病案号：病案号：894117894117主诉：反复口干多饮主诉：反复口干多饮1010余年，心前区不适余年，心前区不适1 1月。月。 .4主要病史主要病史1010余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹血糖

2、血糖17.3mmol/L,17.3mmol/L,诊断为诊断为2 2型糖尿病，口服二甲双胍、格列美型糖尿病，口服二甲双胍、格列美脲控制，脲控制，4 4年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。发现血压升高数年，最高达发现血压升高数年，最高达220/90mmHg220/90mmHg，口服氨氯地平、美，口服氨氯地平、美托洛尔，血压控制尚可。托洛尔，血压控制尚可。慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。4 4年前因白内障行人工晶体置入。年前因白内障行人工晶体置入。心前区不适心前区不适1 1月余。月余。.5

3、体格检查体格检查T 36.5 P 68T 36.5 P 68次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 BP 150/70mmHgBP 150/70mmHg，心心界不大，心率界不大，心率68bpm68bpm，律齐，未及明显杂音，律齐，未及明显杂音, ,双肺呼吸双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温偏低，双侧足背动脉搏动较弱。偏低，双侧足背动脉搏动较弱。.6主要实验室检查主要实验室检查血红蛋白血红蛋白84g/L84g/L肌酐肌酐125umol/L,125umol/L,尿素氮尿素氮8.37mmol/L8.37mmol/L心肌酶谱均正

4、常范围心肌酶谱均正常范围 .7床边胸片床边胸片.8入院诊断入院诊断2 2型糖尿病型糖尿病高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组慢性肾功能不全慢性肾功能不全 冠心病？冠心病？.921:30 21:30 病情突然变化病情突然变化入院后约入院后约3 3小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感，伴小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感，伴呕吐呕吐1 1次，为胃内容物次，为胃内容物即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内科、科、ICUICU急会诊急会诊急查床边心电图、心梗三项、血生化急查床边心电图、心梗三项、血生化.10床边急诊心电图床边急诊心电图.11急

5、查心梗三项及心肌酶谱急查心梗三项及心肌酶谱K K、CKMBCKMB、LDH LDH 、MYOMYO均正常范围均正常范围 ，CTnI 0.53ug/LCTnI 0.53ug/L.12急诊心脏彩超急诊心脏彩超节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常二尖瓣少量反流二尖瓣少量反流.22:3022:30转转CCUCCU会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林300mg,300mg,替格瑞洛替格瑞洛150mg150mg后，转导管室行急诊冠脉造影。后，转导管室行急诊冠脉造影。.148.22 23:208.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段急诊冠脉造影提示：左

6、主干开口近段90%90%狭狭窄，前降支近段至中段窄，前降支近段至中段75%-85%75%-85%狭窄，中间支近段狭窄，中间支近段90%90%狭狭窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段70%-80%70%-80%狭窄。狭窄。.15左主干左主干PTCA+PTCA+支架植入术后，造影无残余狭支架植入术后，造影无残余狭窄，窄，TIMITIMI血流血流3 3级级.16主动脉球囊反搏（主动脉球囊反搏（IABPIABP） 考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环不能有效维持，急诊不能有效维持，急诊PCIPCI同时行同时行IAB

7、PIABP术后返回术后返回CCUCCU。.17术后仍存在问题术后仍存在问题2017.8.23 00:50 2017.8.23 00:50 患者出现意识模糊，大小便失禁，患者出现意识模糊，大小便失禁，球囊反搏压球囊反搏压70/5070/50mmHg,mmHg,血氧饱和度、心率进行性下降。血氧饱和度、心率进行性下降。即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休， .黔驴技穷？黔驴技穷？怎么办？怎么办？对，就是它对，就是它, ,终极武器终极武器-ECMO-ECMO

8、.概念概念体外膜肺氧合体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)Oxygenation ,ECMO)是一种非心脏手术的体外循是一种非心脏手术的体外循环技术环技术其原理是将体内的其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供维持人体脏器组织氧合血供 .ECMOECMO的基本结构的

9、基本结构动静脉插管动静脉插管连接管连接管离心泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）供气管道（氧气、空气）以及监测系统以及监测系统.驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器. V-A ECMO V-V ECMO.232017.8.23 01:002017.8.23 01:00转转ICUICU即刻行气管插管，呼吸机辅助通气即刻行气管插管，呼吸机辅助通气血管活性药物维持循环血管活性药物维持循环紧急联系包括紧急联系包括ICUICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、心血管内科、麻醉科、血管外科、心胸外科在内的心胸外科在内的ECMOECMO团队成员

10、团队成员准备准备ECMOECMO及管道预冲及管道预冲.248.23 3:008.23 3:00成功建立成功建立ECMOECMO通路（通路（V-AV-A）.IABP+ECMOIABP+ECMO联合辅助联合辅助IABP+ECMOIABP+ECMO辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压75mmHg75mmHg左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多巴胺。巴胺。呼吸机参数呼吸机参数:SIMV:SIMV模式，模式，PC10PC10mmHgmmHg PS10 PS10mmHgmmHg PEEP PEEP 3mmHg, FiO3mmH

11、g, FiO2 2 40% 40%ScvOScvO2 2 、SaOSaO2 2、血氧饱和度、乳酸明显改善，、血氧饱和度、乳酸明显改善，BEBE负值负值降降低。低。.多种支持设备维持患者生命体征多种支持设备维持患者生命体征.ECMOECMO的运转管理的内容的运转管理的内容流量管理流量管理血流动力学管理血流动力学管理温度管理温度管理血气和电解质管理血气和电解质管理抗凝管理抗凝管理呼吸机管理呼吸机管理ECMOECMO系统监测系统监测血液成分管理常规血液成分管理常规监测监测ECMO+IABPECMO+IABP的管理的管理ECMO+CRRTECMO+CRRT的管理的管理. ACT 120160秒秒 血小

12、板血小板5万万 出血出血 渗血渗血 肝素量肝素量 ACT140秒秒血小板血小板10万万如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小时小时 继续出血继续出血ACT 120秒秒抑肽酶抑肽酶氨基乙酸氨基乙酸渗血严重渗血严重鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗高流量辅助高流量辅助监测跨膜压差监测跨膜压差稳定流量泵速稳定流量泵速急剧增高急剧增高终止终止ECMODIC.原发病治疗原发病治疗阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。.新的挑战：新的挑战：患者左下肢出现皮温低，足背动脉无

13、法触及，足底出现花患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花斑斑.8.23 14:30 8.23 14:30 建立旁路侧支循环建立旁路侧支循环患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。.32ECMOECMO成功运转成功运转2 2天后天后复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情心脏彩超：未见明显室壁运动异常心脏彩超：未见明显室壁运动异常心电图：心电图：AVR STAVR ST段回落，胸导联段回落，胸导联 STST段压低较

14、前明显好段压低较前明显好转转自主循环实验、自主氧合实验通过自主循环实验、自主氧合实验通过拟撤除拟撤除ECMOECMO.338.25 14:30 8.25 14:30 开始撤除开始撤除ECMOECMO.8.25 16:00 8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。.8.25 23:008.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿胀，再次请血管外科行血管造影胀，再次请血管外科行血管造影+ +支架植入支架植入.8

15、.26 01:00 8.26 01:00 患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离IABPIABP.8.28 17:00 8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行性升高，置管后行性升高，置管后行CVVHCVVH治疗治疗.8.29 11:00 8.29 11:00 撤除呼吸机撤除呼吸机 患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部CTCT无明显异无明显异常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机. .逐步撤除各种支持，生命体征稳定逐步撤除各种支持，生命体征稳定.小结小结ECMO ECMO 成功需要