ALK基因突变和对应的靶向药物

1、间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变等等。ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%,在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的靶向药物与EGFR分子亚型完全不同。ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%。考虑到ALK总体突变频率仅有5%,所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的。由于非小

2、细胞肺癌里的驱动基因突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变。有研究说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%,因此如果发现EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的。一、ALK融合突变的检测EML4ALKVIV2|EML4ALK甘3Mb|EML4V41ALK1EML4ALKEML4V7ALK"V4"匚EML4ALKTFG|KIF5BALK一©|ALK-图1:非小细胞肺癌中ALK的重排形式据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、

3、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点。检测方法原理和优缺点I免疫组化IHC)原理：通过抗原和抗体的结合反应，配合信号领联放大来检测.罗氏公司的VentanaIHC试剂盒可以达到与FISH检测结果94旅100%的一致率=判读标准是肿瘤细胞胞浆出现援状桂黄色.强染色颗粒，胞膜着色则为昵性。欧盟和中国都已经批准Vent君ng旧C用于检测ALK重排,缺点：由于肿瘙异质性，靶蛋白的表达强度不均一,由于存在蛋白或RNA隆等的可能，FFPE切片存储大于3个月的不建议VentanaIHC检测口荧光原位杂交(FISH)鱼

4、丑：力需彝升将FISH方法.诳片红与绿两个按针，分别标记ALK基因的两端，一旦ALK基因发生断裂重徘或医转，红绿信号便出现分离，而没有发生断裂的则呈现为黄色荧光信号：判读标准为单个我算中计数50个肿瘤细胞，5母的细胞出现分离信号则判读为阳性，如如%细胞出现分离信号则判读为阴性.如果1呼50%的细胞巴班分离信号,则再次挑选50个肿瘠细胞，着计数10D个班胞，叠是否有15%的细胞出现分离信号(仅限用于重培的分段投针试荒宦上缺点：无法判断ALK的融合型，必须由经鼎丰宫的病理科医师来完成.35%的临界值存在一定争以，由于肿痛异房性、取样隹爰等巨题,存在假阴性的耳能.即海枪ALK突变汨性患者.反转录PC

5、R(RT-PCR>原理：通过预先设计好的引物对样本的RNA进行逆转录来检测会合突变，简便可行，并可以确定的融合型口缺点：需要高质量的RNA样本，临床大部分是石蜡样本，RNA隆绛严重，影响检出率，导致假阴性的结果，大于工年的标本不建议使用RTPCR检测，推茬新鲂肿廊至统样本.通过"R引物只能检测已知的融合基因型，无法囊括所有的融合型.高通量测序目前己经证实使用二偎测.序技术检测基因扩培、基因童排是可行的.而且高通量测序有助于发或ALK笏的融合突变形式.而且仅霉要少量样本即可检测多种基因的突变情三.靛点；仰格登高,到读百隹及后蓑弃证等歪待解戾;表1:ALK基因检测的方法需要注意，临

6、床常用的三种方法是FISH、VentanaIHC及RT-PCR,三种方法FISH的灵敏度最低。因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用FISH,避免假阴性。另外通过抽血检测循环肿瘤DNA(ctDNA),循环肿瘤细胞(CTC)也正在发展起来。总之在面对ALK检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证，也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%。、ALK的靶向药物ALK融合突变阳性的患者使用克陛替尼可以获益，克陛替尼具有ALK、c-MET、ROS1三个靶点。克陛替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%,无进展生存期为8-10个月，显著改善并延长的总生存

7、期。需要注意的是，克嚏替尼的赠药政策与其他靶向药物不同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万，价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行。weeksaftertreatmentinitiationweeksaftertreatmentinitiation-EAWnCAC&&6s10<s-EA一己口9+U中口9dweeksaftertreatmentinitiationDocetaxel;n=9Grizotinit）；n=8*Pemetrexecf;n=8图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克陛替尼获益明显。

8、不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克陛替尼的患者往往在1-2年内出现对克陛替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。应对策略耐药的原理表2:ALK耐药的原因和应对策略ALK继发性耐药突变约占ALK阳性N&CLC时药的3彳%.可分为ALK激酶区突变（28%）和ALK鞋合基因拷贝数扩增（9%）=激宦区突变包括tLL196M、L1152R.G1202R.G1269A、115111ns.S1206Y.C1156Y.F1174CfnD12O3N,L1198F.其中L1196M频率稍微高一些，也被称为守门员突变.ALK占优势耐药,ALK信号通路往往被保雷，可以使用后续更有效的二代AL

9、K,或者三代ALK和向抑制剂来控制,如色琥昔尼、及乐替尼等等,存在LU9SF的息者可熊重新用回克哇替尼©变动基因转换肿瘤逋过另外一些机剂来谶活其看信号通路，取”对ALK及下游信号的依赖.如EGFR突变或说酸以KRAS突受和C-KIT扩增等二根据旁路激活的基因情况,考虑使用联合靶向药物治疔口肿搐的异质性不同时间和不同空间肿/喜细胞存在不同的驱动基因，由于取样偏差的问题，是的基于单次基因检测的结果无法了解肿寤基因突变的全貌。多次松忒使用新一代基因检测技术加大测序深度，尽量全面地了懈中痛基因突变信息.克陛替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳拉替尼（39

10、22）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克陛替尼。几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下；1、艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802）,效率比克陛替尼强10倍，可对抗大多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。日本的一项临床研究使用的计量为每次300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5%）,日本已经批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克陛替尼治疗后耐药的患者。2016年ASCO会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著优于克陛替尼。克陛替尼的中位PFS为10.2个月，而

11、艾乐替尼的中位PFS要大于20.3个月。相比克陛替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%。2、色瑞替尼（Ceritinib,LDK378）,对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受计量为每天750mg,亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的。79例克陛替尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%。一项涵盖114名患者的临床表明色瑞替尼的中位PFS为8.6个月。最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。3、Brigatinib(AP26113),一种新型的ALK和EGFR双重抑

12、制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变。2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg,B组患者前7天每天口服Brigatinib药物90mg,后面加量到180mg,两组人群的ORR分另为46%/54%,A组有一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月。证明了该药良好获益。4、劳拉替尼(Lorlatinib,PF06463922),该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑制克陛替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他A

13、LK耐药的晚期NSCLC患者。2016年6月5日，辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有脑转移。该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%,3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。另外还有几个药物如X-396,ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读。UnjqaTargets口也”than皿ActMty副剧网LllWfE知与整MM拿rrvuldtiw)cnstr

14、mutation跳Srtfrty弱和rislntiisiiarwemtjutionAcliYilya旷in4othfrLamofas伸»EUOt胸KCvnlinibiGF-RT.IfliFf.VgMeMbG12A9AU171T.CISQ2RR咐LTKGAKNo51MLi152%Fl174L¥11BOLGiZiW.sizoerF1174C日力刨Mm港ROSb&GffiY«4Y«LH52R.MI74L.OI26USJ204tV1IML.ni?iTMA.TrkA,TrR&.Y”岫llSVT-mi.Fll74C4|117ir,D1205N.日Ht

15、lKF1245C班触TrkCftOSlR01hUG12iUMATSRtlTrkA,TriiB,心KA侬kA口编302&Trl(CK0S1,ACK馆MANAFl17iLNAMETYwNACEP中“口FAKMAUANAHANAALK,-MkapLlfiliCkmj4e.NAnol图3:ALK新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克陛替尼耐药位点，以及无能为力的位点。三、HSP90抑制剂与ALK耐药联合热休克蛋白(HSP90)是一类称为分子伴侣”的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形成发挥他们特定生物学功能的正确形状。体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对ALK阳性的细胞系有活

16、性，且不管是否经过克陛替尼处理都是如此(见下图)。我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合白勺。目前有关HSP90抑制齐Ganetespib的临床试验正在进行中。另一种HSP90抑制剂是AUY922,目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验,每周计量70mg/平米。疾病控制率为59%(未经克陛替尼治疗的控制率为100%,克陛替尼耐药组的为36%)。EUL4MLK4MutatedtMUALKUfKtr«ltl-ntracvllyLr回FW14ALKKSP90EwrolmuiJdMfiniHi：H424t-2CraotinbMWKftAS-GTPEFKL2m

17、TQRflellgrcltpf气不打#311survtvJ.pei>liferatiofanioyenais,jndAuociAbnasc取4ECFEltgznckj(ydinLf1,E»NA除刈，id史殖尸wT8REG图4:ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制四、EGFR和ALK双突变患者普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。但是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者。EGFR和ALK共存的概率也不容忽视。对于这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受

18、情况。目前关于两类靶向药物联用效果、副作用等还缺乏数据。当然这部分患者可以考虑下Brigatinib(AP26113),该药是ALK和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等。但问题是该药可以抑制EGFR和ALK守门员突变(T790M,L1196M),如最开始就使用Brigatinib,这可能是把最后一张牌给打了。笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情况也将及时追踪，后续再和大家呈报。五、什么时候停药即便是出现局部进展，也不是立刻停止克陛替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多癌细胞被药物所抑制。立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展。一项关于使用

19、克陛替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克陛替尼治疗进展后，继续使用克陛替尼相比停止克陛替尼的患者获益更好。6个月总生存率为76.3%vs31.2%,1年总生存率为64.7%vs32.9%,OS为16.4个月vs3.9个月。也有部分患者使用克陛替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来导致报复性的复发，有些患者再用克陛替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的机理不知道，但是确实是存在的。这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但值得警惕。因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了。停药是一个非常谨慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎。六、完美的闭环？劳

20、拉替尼(Lorlatinib,PF06463922)被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克陛替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服。直到出现了L1198F。新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过(见下图)。该患者首先使用克陛替尼，耐药后检测发现了C1156Y,但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克陛替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克陛替尼重新复敏。图5:L1198F导致的劳拉替尼耐药对克哇替尼重新复敏这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。所以也有说法AL