血液动力学检测及肺小动脉楔入造影对先天性心脏病肺动脉高压的评价

1、    血液动力学检测及肺小动脉楔入造影对先天性心脏病肺动脉高压的评价        【摘要】目的探讨血液动力学检测及肺小动脉楔入造影在评价先天性心脏病（简称先心病）肺动脉高压（简称肺高压）程度和性质中的价值。方法采用血液动力学检测及肺小动脉楔入造影对48例先心病患儿进行检查，并与手术结果进行比较分析。结果器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压明显低于重度非器质性肺高压组，分别为（11±5） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）和（16±6） mm

2、Hg。肺小动脉楔入造影中，随着肺血管病变程度的增加，肺循环时间逐渐延长，肺组织毛细血管充盈程度逐渐减少，器质性肺高压组表现得更加明显。肺小动脉逐渐变细率与肺动脉收缩压、肺小动脉阻力成负相关，相关系数分别为-0.61(P<0.001)和-0.55(P<0.001)。肺循环时间与肺动脉收缩压、肺小动脉阻力成正相关，相关系数分别为0.76(P<0.001)和0.77(P<0.001)。结论肺小动脉楔入平均压检测结合肺小动脉楔入造影有助于较好地评价先心病肺高压的程度和重度肺高压的性质。【关键词】心脏缺损，先天性；高血压，肺性；肺楔压；血管造影术 Evaluate the pul

3、monary hypertension secondary to congenital heart diseases with the hemodynamic measurement and pulmonary wedge angiographyOUYANG Jiangyong,ZHOU Aiqing, WANG Rongfa, et al.(Xinhua Hospital, Shanghai Children's Medical Center, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200092, China)【Abstract】O

4、bjectivePulmonary hypertension (PH) is one of the common and severe complications in congenital heart diseases(CHD),and usually influences the results and prognosis of surgery operations. For evaluating accurately the degree and feature of PH secondary to CHD, the hemodynamic measurement and pulmona

5、ry wedge angiography (PWA) were performed in patients with CHD. MethodsHemodynamic measurement and PWA were performed in 48 patients with CHD, which included 26 boys and 22 girls, aged from 0.7 to 12.6 years average (6.3±3.0) years. CHD included 13 patients with VSD, 2 with ASD, 1 with PDA, and

6、 32 with other abnormalities. ResultsThere was no significant difference in pulmonary artery wedge mean pressure (PAWMP) between the moderate and severe dynamic groups (15±4) mm Hg, and (16±6) mm Hg, P>0.05. PAWMP was lower in organic group than in severe dynamic group (11±5) mm Hg

7、 and (16±6) mm Hg, P<0.05. PWA revealed that the rate of tapering (ROT) was significantly higher in normal group than in PH group (14.5±3.0) mm vs (10.4±2.7) mm, P<0.001, and there was no significant difference among mild, moderate and severe groups (11.6±2.6) mm, (11.5

8、7;2.4) mm and (9.4±2.7) mm,respectively, P>0.05. There was no significant difference between severe dynamic and organic groups in ROT (10.2±2.8) mm vs (8.6±2.4) mm, P>0.05. ROT correlated negatively with pulmonary artery systolic pressure (PASP) and pulmonary arteriole resistanc

9、e (PAR, the correlation coefficient was -0.61 and -0.55, respectively, P<0.001). In PWA, the pulmonary circulation time (PCT) was prominent longer in PH group than in normal group (1.99±0.47) sec vs (1.47±0.18) sec, P<0.01, and showed significant differences among mild, moderate and

10、severe groups (1.39±0.14) sec, (1.81±0.15) sec and (2.25±0.50) sec, respectively, P<0.01, and between severe dynamic and organic groups (2.02±0.34) sec and (2.50±0.54) sec, respectively, P<0.05. PCT correlated positively with PASP and PAR (the correlation coefficient w

11、as 0.76 and 0.77, respectively, both of P<0.001). In PWA, there was a significant difference between normal and PH groups in background haze (BH, P<0.05), and there were also significant differences among mild, moderate and severe groups, and there was prominent difference between severe dynam

12、ic and organic groups (both of P<0.05). ConclusionPAWMP combined with PWA may help to evaluate the degree of PH and the nature of severe PH in CHD.【Key words】Heart defects, congenital;Hypertension pulmonary;Pulmonary wedge pressure;Angiography肺动脉高压（简称肺高压）是左向右分流型先天性心脏病（简称先心病）常见和严重的并发症之一。重症肺高压如不及时治

13、疗，将会发展成为器质性肺高压，直接影响手术效果及预后。因此对先心病肺高压程度及性质的评价已成为研究的重要课题。本研究采用血液动力学检测及肺小动脉楔入造影对先心病肺高压进行评价，并同外科手术结果进行对照，以期为术前较准确地判断肺高压的程度及性质提供客观资料。对象及方法一、对象本研究选择在我院小儿心内科住院的48例先心病患儿，其中男性26例，女性22例；年龄为0.712.6岁(6±3)岁。心脏畸形包括室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PDA）等。按肺动脉收缩压将患儿分为4组1：正常组（8例）、轻度肺高压组（4例）、中度肺高压组（15例）、重度肺高压组（21例）。并

14、根据外科手术结果及先心病重度肺高压性质的综合评价2，将重度肺高压组分为重度非器质性肺高压组(11例)和器质性肺高压组(10例)。各组患儿之间年龄差异均无显著性。二、方法(一)左右心导管术及肺小动脉楔入压测定按常规进行3(二)肺小动脉楔入造影1.肺小动脉楔入造影方法学4：常规进行右心导管检查及心内造影。当球囊端孔导管到达左或右肺动脉后即扩张球囊，暂时阻断球囊以下肺动脉血流，然后用压力注射器注射造影剂欧米帕克0.30.4 ml/kg，5 ml/s，注射压力为200磅，投照角度为正位。一旦造影剂注完，即吸瘪球囊，同时开动Philips V3000型数字减影造影机，以25帧/s的速度电影摄片至左房显影

15、（计算肺循环时间）。测量造影片中导管直径，然后根据实际导管直径换算出造影片的放大倍数，并计算肺动脉的直径大小。2.肺小动脉楔入造影分析：(1)肺小动脉逐渐变细率(ROT)：即肺小动脉直径1.5 mm2.5 mm之间的长度。造影后取最大吸气相即横膈变平坦时，观察肺小动脉分支数目，肺血管形状，测出肺小动脉直径1.5 mm2.5 mm之间的长度。一般测23根肺小动脉，求平均值即可得此长度。(2)肺循环时间：即造影剂从肺动脉显影至造影剂刚回流入左房的时间。可以分别记录肺动脉显影的时间和造影剂刚回流入左房的时间，后者减去前者即可得到肺循环时间。(3)肺组织毛细血管充盈程度：指造影剂注入肺动脉后流经毛细血

16、管回到肺静脉时肺组织的显影密度。与正常标准的肺组织毛细血管充盈程度相对照，可分为毛细血管充盈度正常及减少（轻度、中度、重度）。(三)外科手术48例患儿中，41例经外科手术治疗，术后死亡1例。7例未经外科手术治疗的患儿中，其中3例根据临床和先心病重度肺高压性质的综合评价诊断为器质性肺高压3。在41例外科手术中，7例经手术治疗后仍持续肺动脉高压。将这7例患儿及3例临床诊断为器质性肺高压的共10例患儿作为器质性肺高压组，将重度肺高压组中外科手术后肺动脉压力降至正常的11例作为重度非器质性肺高压组。（四）统计学方法所有数据用均数±标准差表示。肺组织毛细血管充盈程度每组之间的比较用Ridit检

17、验；各参数中正常组与肺高压组，重度肺高压组中器质性与非器质性肺高压组之间的比较用statpal软件包中的团体t检验；肺高压组中轻、中、重度各参数之间的比较用F检验；使用statpal软件包进行相关分析和回归分析，P<0.05有统计学意义。结果一、 肺小动脉楔入压中、重度肺高压患儿中，中度和重度非器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压均明显增高，分别为(15±4) mm Hg和(16±6) mm Hg，两者之间差异无显著性（P>0.05）；重度器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压明显降低，为(11±5) mm Hg。重度器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压明显低于重度

18、非器质性肺高压组（P<0.05）。二、肺小动脉逐渐变细率结果显示，正常组ROT明显大于肺高压组 (P<0.001)。轻、中、重度肺高压组之间差异无显著性（P>0.05）。重度非器质性肺高压组和器质性肺高压组之间差异无显著性(P>0.05)(表1)。相关分析:（1）肺小动脉逐渐变细率和肺动脉收缩压(PASP)成负相关(r=-0.61，P<0.001)，建立ROT与PASP的直线回归方程为：Y=16.18-0.08X（Y为ROT，X为PASP）。(2)ROT与肺小动脉阻力(PAR)之间成负相关(r=-0.55，P<0.001)，建立ROT与PAR的直线回归方程为

19、：Y=13.32-0.49X（Y为ROT，X为PAR）。三、肺循环时间(PCT)结果显示，正常组PCT明显短于肺高压组(P<0.01)。随着肺动脉高压的增加，PCT逐渐延长（P<0.01)。重度非器质性肺高压组PCT明显短于器质性肺高压组(P<0.05)(表1）。表148例先心病肺动脉压力正常及升高各组之ROT和PCT的比较（±s）组别例数肺小动脉逐渐变细率(ROT) (mm)肺循环时间(PCT) (s)正常组814.5±3.01.47±0.18肺高压组(40)10.4±2.71.99±0.47轻度411.6±2.6

20、1.39±0.14中度1511.5±2.41.81±0.15重度219.4±2.72.25±0.50非器质性(11)10.2±2.82.02±0.34器质性(10)8.6±2.42.50±0.54正常组和肺高压组比较t值3.841*3.062*不同程度肺高压组比较F值3.02575.4163*重度非器质性和器质性1.432.463肺高压比较之t值*P<0.001,*P<0.01, P>0.05, P<0.05 相关分析:(1)PCT和PASP之间成正相关(r=0.76，P<0

21、.001)，建立PCT和PASP的直线回归方程为：Y=0.94+0.01X（Y为PCT，X为PASP）。(2)PCT和PAR之间成正相关(r=0.77，P<0.001)，建立PCT和PAR的直线回归方程为Y=1.43+0.11X（Y为PCT，X为PAR）。四、肺组织毛细血管充盈程度(BH)结果显示，肺高压组BH比正常组BH明显减少（P<0.05），随着肺高压程度的增加，BH明显减少（P<0.05）。器质性肺高压组BH比重度非器质性肺高压组明显减少（P<0.05）（表2）。表248例先心病肺动脉压力正常组与各肺高压组BH的Ridit分析组别例数肺组织毛细血管盈程度(例数)

22、Ridit分析正常轻度减少中度减少重度减少R±SRR的95%可信度正常组880000.187 5±00.187 5肺高压组(40)10101280.562 5±0.041 90.480 40.644 6轻度440000.187 5±00.187 5中度1566300.408 3±0.053 10.304 20.512 5重度2104980.744 1±0.035 50.674 40.813 7非器质性(11)04700.625 0±0.034 90.556 70.693 3器质性(10)00280.875 0±0.

23、027 80.820 60.929 5器质性肺高压组中有7例做了手术，术后肺动脉压力均持续升高，这7例患儿中肺组织毛细血管充盈程度有5例重度减少，2例中度减少。 讨论一、肺小动脉楔入压通常肺小动脉楔入压反映左房压及左室舒张末期压力。本研究发现中度和重度非器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压明显增高，提示左室功能不全。器质性肺高压组肺小动脉楔入平均压降低，表明肺小动脉内膜增生、中层增厚，导致管腔狭窄。说明规范的肺小动脉楔入平均压测定有助于区分器质性肺高压和重度非器质性肺高压，为外科手术指征提供重要的血液动力学参数。但应指出，因肺血管病变可呈不均一性，有时需进行左右两侧多部位的肺小动脉楔入压测定。二、

24、肺小动脉楔入造影1.ROT:研究发现正常组ROT明显大于肺高压组，说明ROT在判断患儿是否患有肺高压有一定的价值。重度非器质性肺高压组和器质性肺高压组之间ROT差异无显著性。有关ROT判断重度肺高压的性质在方法学上还需积累更多病例作进一步研究。相关分析表明，ROT和肺动脉收缩压及肺小动脉阻力成负相关。说明随着肺动脉压力及肺小动脉阻力的增高，肺小动脉中层增厚，内膜增生，导致肺小动脉管腔狭小、阻塞，肺小动脉突然变细。本组测出的数值和Rabinovitch等4的结果比较接近。2.PCT:研究发现正常组和肺高压组之间PCT差异存在显著性，轻、中、重度肺高压组之间PCT差异也有显著性，说明PCT变化与肺

25、血管病变程度密切相关。随着肺血管病变加重， 肺血流量减少， 肺血管床数目减少以及腔内损伤的残留小动脉等原因， 可造成肺循环时间明显延长。 而器质性肺高压组PCT明显长于重度非器质性肺高压组，表明PCT有助于判断重度肺高压的程度及性质。相关分析表明，PCT与肺动脉收缩压和肺小动脉阻力成正相关，相关系数分别为0.76和0.77。根据肺动脉收缩压及肺小动脉阻力和PCT建立的直线回归方程为临床评价肺高压提供了一条新的途径。3.BH:研究发现，在正常组和轻度肺高压组中，肺组织毛细血管充盈程度正常，而随着肺动脉压力和阻力的增加，肺组织毛细血管充盈程度逐渐减少，这主要与异常的肺动脉中层肥厚、肌性动脉向周围血管延伸或动脉阻塞有关。器质性肺高压组肺组织毛细血管充盈程度较重度非器质性肺高压组明显减少，表明肺组织毛细血管充盈程度的检测有助于判断重度肺高压的程度和性质。以上结果和Rabinovitch等4的研究结果相一致。据此结果，以