基线调查表新型农村合作医疗试点工作

1、附件：新型农村合作医疗试点工作基线调查表一、县（市、区）基本情况调查 市 县（市、区） 年份： （一）基本情况1、总人口数 人，其中全区农业人口数 人2、贫困人口数 人3、财政供养人口数 人4、民政实际给予困难补助人口数 人5、乡镇（街道）总数 个，乡镇（街道）卫生院 个（二）经济状况1、国内生产总值 万元2、农民人均纯收入 元（三）财政状况1、全区财政收入 万元1.1其中，本级财政收入 万元1.2其中，上级财政转移 万元2、全区财政支出 万元3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元4、区民政事业费 万元4.1困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困难补助 万元5、全区扶贫专款 万元5.1来自上级

2、拨款 万元5.2扶贫贷款 万元5.3卫生扶贫专款 万元（四）疾病分布情况全区住院病人前十位疾病构成（按ICD9）疾病种类 构成注：以上年度国民经济统计数字为准 调查人 ： 调查时间：二、乡镇（街道）基本情况调查 乡镇（街道） 年份： （一）基本情况1、总人口数 人，其中农业人口数 人，农民户数 户2、贫困人口数 人3、财政供养人口数 人4、民政实际给予困难补助人口数 人5、行政村数 个，村卫生室 个（二）经济状况1、国内生产总值 万元2、农民人均纯收入 元（三）财政状况1、全乡镇（街道）财政收入 万元 1.1其中，本级财政收入 万元1.2其中，上级财政转移 万元2、全乡镇（街道）财政支出 万元

3、3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元4、乡镇（街道）民政事业费 万元4.1困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困难补助 万元5、全乡镇（街道）扶贫专款 万元5.1来自上级拨款 万元5.2扶贫贷款 万元5.3卫生扶贫专款 万元注：以上年度国民经济统计数字为准调查人： 调查时间：三、区级医疗机构调查市中区 医院 年（包括区医院、中医院、妇保院及其它拟确定为定点医院的机构）1、年平均职工人数 人2、年开放床位 张3、实际占用总床日 4、固定资产总值 万元4.1医疗设备总价值 万元5、全年门诊、急诊人次 6、年出院人次数 （附出院病人一览表）7、年总收入 万元7.1其中：专项拔款 万元7.2差额预算

4、补助 万元7.3业务收入 万元7.3.1医疗收入 万元7.3.1.1其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2住院医疗收入 万元7.3.2药品收入 万元7.3.2.1其中门诊药品收入 万元7.3.2.2住院药品收入 万元8、年总支出 万元8.1业务支出 万元8.1.1医疗支出 万元8.1.2药品支出 万元9、收支结余额 万元10、医疗欠费额 万元11、转院病人数 人11.1其中转到高级医院的 人注：以上年度年度报表数字为准调查人 ： 调查时间：四、乡镇（街道）卫生院调查 卫生院1、年平均职工人数 人2、年开放床位数 张3、实际占用总床日 4、固定资产总值 万元4.1医疗设备总价值 万元5、全年门、急

5、诊人数 6、出院人次数 （附出院病人一览表）7、年总收入 万元7.1其中：专项拔款 万元7.2差额预算补助 万元7.3业务收入 万元7.3.1医疗收入 万元7.3.1.1其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2住院医疗收入 万元7.3.2药品收入 万元7.3.2.1其中门诊药品收入 万元7.3.2.2住院药品收入 万元8、年总支出 万元8.1业务支出 万元8.1.1医疗支出 万元8.1.2药品支出 万元9、收支结余额 万元10、医疗欠费额 万元11、转院病人数 人11.1其中转到上级医院的病人数 人注：以上年度年度报表数字为准调查人 ： 调查时间：五、村级卫生机构调查（一）基本情况1、全乡镇（街道

6、）行政村总数 个，自然村数 个2、乡、村个体开业诊所数 个，其中在乡 个，在村 个3、村卫生室总数 个3.1村集体办 个3.1.1其中乡医承包 个3.2乡村医生联办 个3.3乡卫生院设点 个3.4个体办 个3.5其他 个4、实行一体化管理的村卫生室 个5、乡村医生总数 个（二）村卫生室运行情况 区 乡 村1、村卫生室人数 人2、年诊治病人数 人3、年总收入 元3.1其中药品收入 元4、上月诊治病人数 人5、上月总收入 元5.1其中药品收入 元6、药品种数 种6.1其中中成药 种注：以上年度年度报表数字为准此表作为全乡汇总表使用，汇总后一并上报调查人： 调查时间：六、家庭一般情况调查 区 乡 村

7、 户编号 1、前半年内，常住在家里人数（包括非您家户籍人口，如亲戚、保姆等）： 人2、您的家庭类型1）城镇家庭 2）农村家庭 3）混合型家庭3、您家实际生活用房建筑面积约 平方米4、您家中有无电视机：0）无 1）一台黑白电视 2）一台彩色电视 3）两台及以上5、您家饮水主要类型：1）自来水 2）手压机井水 3）雨水收集 4）其他6、您家厕所类型：1）三格化粪池 2）双瓮漏斗式 3）三联沼气 4）粪尿分集式 5）完整下水道水冲式 6）其他7、您家离最近医疗点的距离：1）不足1公里 2）1 3）2 4）3 5）4 6）5公里以上8、去最近医疗点步行所需时间为多少分钟？（步行或乘车） 9、去年一年您

8、全家总收入多少元？（政府补助包括在其中） 10、全家每月平均生活消费支出共多少元？ 10A 其中：食品支出多少元？ 10B 衣着及日用品支出多少元？ 10C 交通、通讯支出多少元？ 10D 住房、水电及燃料支出多少元？ 10E 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 10F 文化教育及娱乐支出多少元？ 10G 其他支出多少元？ 11、如果建立新型农村合作医疗制度，政府每年人均补助不低于40元，个人每人每年最低交10元：11A主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11B将个人交纳的10元，设立家庭帐户，用于门诊医药费补偿，不用或剩

9、余转下年度使用。政府每年人均补助40元，作为大额医疗费用或住院医疗费用补助，您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11C既对大额医疗费用或住院医疗费用补助（大病统筹），又按一定比例对门诊医药费进行补助（门诊统筹），您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道12、调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？1）是 2）否（跳问13） 12A 若有，有几次 12B 拔打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达？ 13、您家是否被列为本地的贫困户或低保户？13A 若是，您认为主要致贫原因：1） 劳动力少扶养人口多2） 自然条件差或灾害3） 因看病或

10、疾病损伤原因4） 人为因素5） 其他14、调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？14A 如是，各种补助折合成人民币每年是多少元？ 15A 到目前的存款是多少元？ 15B 到目前的欠帐是多少元？ 注：以入户调查实际情况为准调查人： 调查时间： 七、农民家庭健康调查 村 1家庭或成员编号123456782与户主的关系： 1户主 2配偶 3子女 4孙子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3性别：1男 2女4出生年月（年龄）5婚烟状况：1未婚 2再婚 3离婚 4丧偶 5其他6文化程度：1文盲/半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上7职业状况：1农民 2乡村镇企业职工 3乡村

11、医生4村干部 5教师 6商业服务 7学生8学前儿童 9外出打工 10其他8医疗费用负担：1公费医疗 2自费 3合作医疗 4医疗保险 5其他9*两周内是否患病伤：1是 2否 （如否跳转14）10两周内因病伤休工、休学天数11两周内因病伤卧床天数12两周内有病伤但没有去就诊的情况：1有 2否 13没有就诊的原因：1可由其他途径得到药品 2自我医疗3认为病轻 4没时间 5经济困难6医疗服务差 7认为医生也治不了 8其他14*半年内是否患有医生诊断的慢性病：1是 2否15*6个月内是否住过院：1是 2否(如否跳转18)166个月内医生认为应该住院但没住院的情况： 1有 2无 （如无跳转17）17没住院

12、的主要原因：1自我医疗 2自认为病轻不需住院3没时间 4经济困难5医疗服务差 6医院治不了7害怕住院 8无床位 9其他18*6个月内是否有因病急诊的情况：1有 2无注：在家庭成员编号相应的栏目内填写调查项目的相应数字调查人： 调查时间：八、医疗服务需求、利用和费用调查 村 1家庭或成员编号123456782与户主的关系： 1户主 2配偶 3子女 4孙子女5父母 6祖父母 7兄弟姐妹 8其他3需要利用情况：1两周内门/急诊 2一年内住院5就诊/住院次数两周内门/急诊 一年内住院6就诊/住院的医疗单位：1个体医 2村卫生室 3乡镇卫生院 4县医院 5县以上医院 6部队或厂矿医院两周内门/急诊一年内住院7医疗和药品费用（元）两周内门诊费用其中药品费一年内最近一次住院费用其中药品费两周内自购药品费用8其中自费（元）两周内门急诊费用其