腹腔镜下子宫切除术四种不同术式效果评价

1、腹腔镜下子宫切除术四种不同术式效果评价黄静重庆市巴南区人民医院妇科重庆401320摘要：目的:评价我院腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)、腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)、腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)4种手术的临床效果。方法: 对我院2006年3月至2008年3月共120例不同术式腹腔镜子宫切除术的手术时间、出血量、并发症及术后恢复情况等进行回顾研究。结果: 116例手术顺利完成，1例因盆腔粘连严重中转开腹，1例因术中出血中转开腹，2例CISH术中出血不止转LAVH，腹腔镜手术成功率为96.7 %。LSH组手术时间为(98士18.56) min，出血量

2、为(86.12士19.34)ml,CISH组的手术时间为(115士20.15)min，出血量为(118士23.12)ml, TLH组手术时间为(150.3士23.21)min，出血量为(165.6士30.65)ml, LAVH组手术时间为(162士31.24)min，出血量为(150士33.01)ml, 4组术后三天平均体温均未超过38，术后第2天肠道能基本恢复。结论: 4 种术式均为腹腔镜下子宫切除的有效术式，各有利弊，应根据患者的具体情况选择适宜术式。关键词: 腹腔镜检查,子宫切除术,回顾性研究Evaluation of the effect of four hysterectomies

3、by abdominoscopeHuangJing，（Department of Gynecology,the Banan District People's Hospital in ChongQing City,401320，China）Abstract: Objective: To evaluate the clinical effect of four hysterectomies CISH, LSH, TLH and LAVH in our hospital. Methods: Did retrospective study of operation time,bleeding

4、 volume complication and recovery conditions after different hysterectumy by abdominoscope on 120 patients from March 2006 to March 2008 in our hospital. Results:116 cases were successful. 2 cases performed abdome operation, one because of severe adherence in pelvic cavity, and another because of bl

5、eeding. 2 cases of CISH changed to LAVH because bleed in was out of control. The success rate of abdominoscope was 96.7%. The operation time was(98士18.56)min, (115士20.15)min, (150.3士23.21)min and (162士31.24)min in LSH,CISH, TLH，LAVH and group respectively.The bleeding volume was (86.12士19.34)m1, (11

6、8士23.12) m1, (165.6士30.65)ml and (150士33.01)m1 in LSH, CISH, TLH and LAVH group respectively. The third day after operation, the average temperature didn' t exceed 38 four groups.The function of intestine recovered on the second after hysterectomy.Conclusion:Four hysterectomies are also effectiv

7、e.Each has advantages and dis advantages. So we should choose suitable hysterectomy according to patients' specific conditions.Key Words : abdommoscope, hysterectomy, retrospective study 目前，子宫切除术是妇科最常进行的手术，居腹部手术第3位1,其术式随着科学技术的发展也不断提高。1786年J.C.L i n i 进行动物试验将狗和羊的子宫切除。1853年Burnham医生成功的完成第一例经腹子宫切除。

8、1878年波兰 Freund进行了第1例科学意义上的经腹全子宫切除术，是现代子宫切除术的基础。此后子宫切除术在临床得到广泛应用和发展。20世纪90年代之前主要有两种术式，其中75%-80%经腹进行，25%是阴式子宫切除2,3。自1988年Reich.H医师施行了首例腹腔镜下子宫切除术(LH)以来4，妇科腹腔镜手术以超乎人们想象的速度发展。腹腔镜子宫切除手术成为妇科医生的第3种选择，由于其具有开腹手术无法比拟的优越性，近年来发展迅速，在妇科已开展了广泛性子宫切除术及盆腔淋巴清扫术。根据在子宫切除过程中使用腹腔镜完成手术步骤的不同，可以将腹腔镜子宫切除术分为以下两类四种术式:A类(完全切除宫颈组织

9、):腹腔镜下全子宫切除术(Total Laparoscopic Hysterectomy,TLH);腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy,LAVH);B类(全部或部分地保留子宫颈组织):腹腔镜下子宫次全切除术(Laparo scopic super cervical Hysterectomy,LSH);腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic Intrafascial SEMM Hysterectomy,CISH)。为了评价4种术式的临床效果，对我院2006年3月至2008年3月间进行的120例腹腔镜下子宫切除术进行回顾

10、性研究。1 资料与方法1.1 临床资料收集2006年3月至2008年3月在本院行腹腔镜下子宫切除术120例，术前诊断子宫肌瘤81例，子宫腺肌症29 例，功能性子宫出血病10 例。1.2术前准备所有病例术前均做宫颈涂片排除宫颈恶变可能，术前准备同一般开腹，估计盆腔粘连者术前3 天开始肠道准备。麻醉方式与体位: 全麻与膀胱截石位。1.3手术方法腹腔镜次全子宫切除术(LSH)。双极电凝常规处理圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，分离阔韧带前后叶，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁组织暴露子宫动、静脉并予以电凝切断。用电动组织粉碎器经腹分次旋切宫体组织，将切成条状的组织经左下腹穿刺孔取出。经腹缝合宫颈

11、残端。关闭后腹膜，并将残端包埋。腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)。子宫血管及以前处理步骤同腔镜次全子宫切除。经阴道置入直径5mm穿引杆，经宫颈管到达子宫底固定，将切割器（有大、小号之分）套入穿引杆，紧贴宫颈外口中心部，旋转切割器，切割掉宫颈柱状上皮及转化区及宫颈管组织。取出组织。经阴道间断缝合宫颈阴道部。用电动组织粉碎器经腹分次旋切宫体组织，将切成条状的组织经左下腹穿刺孔取出。经腹缝合宫颈残端。关闭后腹膜，并将残端包埋。腹腔镜全子宫切除术(TLH)。子宫血管及以前处理步骤同腔镜次全子宫切除。双极电凝后切断主韧带及骶韧带，助手经阴道在阴道前穹窿部上顶，经腹腔镜下切开前穹窿，环切阴道穹隆，经阴道

12、完整或者分解后取出子宫。经阴道用纱布包裹不锈钢小量杯（直径5cm）上顶以防漏气及将阴道残端暴露利于缝合。腹腔镜下连续缝合阴道残端。关闭后腹膜，并将残端包埋。腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)。子宫血管及以前处理步骤同腔镜次全子宫切除。镜下切断子宫动静脉后转阴式手术。在膀胱附着宫颈稍下方切开宫颈上皮，钝性分离，手指打开阴道前穹隆，直视下打开后穹隆，切断主、骶韧带并分次缝合，游离子宫，自阴道完整或者分解后取出子宫，经阴道缝合阴道残端。经腹腔镜缝合后腹膜，包埋残端。对4种手术手术时间、出血量、并发症及术后恢复情况等进行分析。1.4统计分析 用SPSS 13.0软件包进行分析。计量资料用士s表示，4

13、组间计量资料的比较采用方差分析。以P<0.05为有统计学意义。2 结 果 116例手术顺利完成，1例因盆腔粘连严重中转开腹，1 例因术中出血中转开腹，2例 CISH因出血不止转LAVH,腹腔镜手术成功率为96.7%。 2.1 LSH LSH组25例全部占腹腔镜子宫切除术的20.86%，其中子宫肌瘤18例，子宫腺肌症6例，功能性子宫出血病1例。手术时间为(98士18.56)min，最长为16 0min,最短为45min ,出血量为(86.12士19.34)m1,最多为480ml,最少为20ml。手术时间、出血量较其它3组小,P值均小于0.05。全部病例均无肠道损伤、无输尿管损伤等并发症发生

14、。无术中术后输血史。术后亦无切口感染、发热等术后病率情况发生。术后24h拔除导尿管，小便均能自解，无尿储留患者。术后3天平均体温均未超过38，术后第2 天肠道功能基本恢复。术后1个月复查，所有病例无明显不适。2.2 CISH CISH组42例占全部腹腔镜子宫切除术的35.0%，其中子宫肌瘤35例，子宫腺肌症7例，有腹部手术史6 例(阑尾炎2例，卵巢囊肿切除4例)，1例子宫腺肌症盆腔广泛粘连中转开腹。手术时间为(115士20.15)min，最长为180 min最短为78 min，出血量为(118士23.12)ml, 最多为520ml,最少为50ml。术中1例切除子宫后宫颈残端渗血不止转LAVH，

15、1例旋切宫颈时因中心偏离损伤右侧主韧带出血转LAVH。全部病例均无肠道损伤、无输尿管损伤等并发症发生。6例有腹部手术史患者手术均顺利完成，无术后输血史。术后亦无切口感染、发热等术后病率情况发生。术后24h拔除导尿管，小便均能自解，无尿储留患者。术后3天平均体温均未超过38，术后第2天肠道功能基本恢复。术后1个月复查，患者宫颈残端愈合良好，形成一光滑的小宫颈。2.3 TLH TLH组15例占全部腹腔镜子宫切除术的15.00%, 11 例为子宫肌瘤患者，4 例子宫腺肌症患者，腹部手术史3例(2例为宫外孕输卵管切除术后，1例为阑尾手术史)，手术时间为(150.3士23.21)min，最长为200mi

16、n,最短为80min。出血量为(165.6士30.65)m1，最多为560ml, 最少为20ml。无术中术后输血史。术后亦无切口感染、发热等术后病率情况发生。术后24h拔除导尿管，小便均能自解，无尿储留患者。术后3天平均体温均未超过38，术后第2天肠道功能基本恢复。术后1个月复查，2例患者有下腹不适感，随访2个月后症状消失。2.4 LAVH LAVH组38例占全部腹腔镜子宫切除术的29.14%，其中子宫肌瘤25例子宫腺肌症10例，功能性子宫出血病3例。腹部手术史2例。手术时间为(162士31.24)min，最长为210min 最短为100min。出血量为(150士33.01)m1,最多为710

17、ml最少为50ml。术中输血1例，1例宫颈峡部后壁损伤术中止血困难中转开腹，1例阴道残端出血。无术后输血史。术后亦无切口感染、发热等术后病率情况发生。术后24h拔除导尿管，小便均能自解，无尿储留患者。术后3天平均体温均未超过38，术后第2天肠道功能基本恢复。术后1个月复查，2例患者有下腹不适感，随访2个月后症状消失。3 讨论3.1 LSHLSH是我院最早进行的腹腔镜下子宫切除术，由于早期镜下操作不熟练，经验不足使手术时间较后期明显延长，但随着腹腔镜下子宫切除术的不断开展手术时间明显缩短。患者均顺利完成手术无术中及术后并发症发生。所以我们认为腹腔镜次全子宫切除术是一种手术时间短、术中出血少、术后

18、病率少、术后恢复快的术式。且LSH保持了盆底的完整性，损伤性小。El-Mowafi等指出，LSH对膀胱和阴道神经损伤小，术后能保持较好的性和膀胱功能，术后3,6个月随访的结果显示，LSH组患者性功能降低0.8%5。我们对部分患者进行电话随访也支持此观点。近年来随着妇科普查开展及宫颈病变检查技术的提高，子宫次全切除术再次受到重视，如果术前可确实除外子宫颈病变,LSH为年轻患者的首选。因此腹腔镜次全子宫切除是临床上有现实意义的一种手术方式。3.2 CISH术前应对患者的盆腔做好充分有效的估计，尤其是对子宫内膜异位症患者，避免因估计不足而中转开腹的发生。1例宫颈旋切后由于宫颈硬韧残端渗血不止转开腹，

19、因此术前应做好充分评估，选择适宜患者，对于宫颈过度肥大和宫颈硬韧患者不适宜选择做CISH。1例旋切宫颈时因中心偏离损伤右侧主韧带出血转LAVH, 因此宫颈旋切时注意选择适宜口径的旋切器，且以宫颈为中心，不要偏离。CISH是基于LSH 基础上发展的术式。目前国内文献报道均认为对于宫颈炎性病变或者CINI级，是一种手术时间短，术中出血少，术后病率低、恢复快、手术安全性高的术式6,7。它最大限度保留盆底结构的完整性，不缩短阴道长度，不切开后弯窿，提高患者术后生活质量;它切除宫颈柱状上皮、移行带和宫颈管内膜，达到子宫全切的目的，并减少术后宫颈残端癌变的可能性。此外由于子宫峡部以下的操作在筋膜内进行，减

20、少输尿管、膀胱和肠管损伤的可能性8,减少手术并发症。这种术式使妇科医生既突破了传统术式的束缚，又保留了传统术式的精华，给妇科医师及病人提供了新的子宫切除术式选择。但是我们认为CISH术后仍应重视宫颈残端病变问题，虽然宫颈旋切已经去除了最易恶变的鳞柱交界组织，但是不能完全切除宫颈腺体。Aivarez-Rodas等对CISH组织学研究观察到8%患者有宫颈腺体残留9。对合并宫颈肥大、宫颈重度糜烂或宫颈陈旧裂伤不规则者，宫颈旋切器完全规整切尽宫颈移行上皮及宫颈管内膜往往较困难，很可能造成术后复发、残端愈合迁延或不良。故术前选择合适病例尤为重要。3.3 TLH TLH一旦出现术中出血镜下止血往往较为困难

21、，因此在切割组织前应尽量闭合周围血管。而子宫动脉阻断若电凝方法不当、持续加电时间过长，可导致电凝带过宽而深度不足，呈“V”形，电凝带过宽可导致输尿管热损伤，电凝深度不足在切断子宫动脉时常发生出血。故我们采用控制加电时间，每次加电2 -3 s ，重复10次左右即可有效控制电凝带宽度(约1cm)，完全闭合子宫动脉，电凝带呈“U” 形，此法既可避免输尿管热损伤又可达到有效止血的目的。我们设计的经阴道用纱布包裹不锈钢小量杯上顶以防漏气及将阴道残端暴露利于缝合。缩短了手术时间。TLH避免了过多阴道手术操作也减少了感染，并适用于无法经阴道手术及阴道手术操作有困难的患者(如无性生活史及未经阴道分娩的妇女),

22、且TLH不仅可用于良性子宫病变、子宫内膜异位症及附件为良性肿瘤等患者，还适用于子宫颈及子宫内膜癌前病变及宫颈原位癌等病变的处理。因此TLH是临床适应症较广的术式，故我们应不断提高镜下操作水平，达到镜下熟练操作，减少期并发症的发生。3.4 LAVH 15例患者均顺利完成手术。腹腔镜下处理子宫血管后减少出血。镜下下推膀胱可避免切开前穹隆时损伤膀胱。同时腔镜下可以清楚看见直肠与后穹隆有无粘连避免了直肠损伤。故较单纯阴式子宫切除更简单。镜下处理子宫动脉如遇出血不宜盲目使用电凝止血，应及时转阴道手术。因此我们的经验是不必追求在镜下完成过多的操作，可减少不必要的出血及副损伤，但要求术者有熟练的经阴道手术技

23、能，对于有丰富阴式手术经验的医生应尽量减少镜下操作转阴式手术为宜。LAVH具有开腹手术及阴道手术共有的优点，既可有开腹手术清晰的视野，又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端。因此其适应症较广，镜下处理为阴道手术创造了条件，减轻了经阴道子宫切除的难度，使阴式子宫切除手术成功比例提高到94 %10。它扩大了阴式子宫切除术的适应症，腹部或盆腔手术史不再是TVH的绝对禁忌证。使阴式手术更加安全实用11。4结论 CISH, LAVH, LSH 及LTH都是安全可行的，各有优缺点。我们认为，选择腹腔镜子宫切除术的术式，应根据患者年龄、宫颈有否病变及病变程度来综合考虑。子宫良性病变且年轻(年龄<

24、45岁)的患者，若宫颈光滑及宫颈细胞学检查正常，排除恶性子宫肿瘤的患者，应保留宫颈多选用 LSH，如子宫颈有良性病变者，先处理子宫颈后，再选择LSH,年龄45-50岁者多选择CISH，如伴有重度宫颈糜烂、 宫颈上皮内瘤变-级或复杂型子宫内膜增生，多选用TLH。如阴道壁较松弛，或有轻度子宫脱垂者可选择LAVH。参考文献:1 .Falcone T, Walters MD.Hysterectomy for benign disease.Obstet Gynecol. 2008 , 111(3): 753-767. 2. Reich H.Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes.Curr Opin Obs