变更地点主执业机构级别类别范围审核表样表

1、注：变更注册（变更-地点、主执业 机构、执业级别、执业类别、执业范围）仅填表1、3医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓名：_ 李小红 _医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx _医师执业证书编码：_填表时间：2017年4月7日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、 中医 （中西医结合）

2、 、 口腔或者公 共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申请人情况要贴照片姓名李小红性别男民族汉1出生日期xxxx年xx月xx日专业技术职务任职资格主治医师身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学学历硕士家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx由E编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果无变更执业范围时填写：武汉市执业医师培训合格证明（或省级以上卫生计生 行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）何时何地因何种 原因受过何种处罚或处分无其他要说明 的问题无

3、个 人工 作经 历时间单位技术职务证明人2008-2015xx大学无XXX2013-2015xx医院无XXX2015-2017Xx医院主治XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年 月 日拟执业机构 意见意见：负责人：印章年 月日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点： 印章年 月日3.医师变更仅申请变更 注册时填写拟

4、变更注册事项（请选择实际变更事项填写，可冋时办理多项内容变更） 变更执业地点变更主要执业机构变更执业级别变更执业类别变更执业范围申请变更注册理由1、 变更执业地点（变更主执业机构）：应聘、工作变动、开办个体 诊所等；2、变更执业级别：获得执业医师资格；3、变更执业类别：获得相应类别医师资格证书4、 变更执业范围：获得相应专业高一层次学历或累计2 年相应专业 进修合格证明等。申请人签字： 李小红xxxx年xx月xx日原执业级别执业助理 医师原执业类别中医原执业范围中医专业原执业机构 名称武汉市第五医院机构登记号Xxxxxxxxxx单位,、十Xxxxxxx电话邮政编码Xxxxxx地址Xxxxxxxxxx拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围内科专业拟执业机构 名称武汉市中心医院机构登记 号Xxxxxxxxxx单位Xxxxxxx电话邮政编码Xxxxxx地址武汉市xxx路12号（按照医疗机构执业许可证上填写）拟执业机构 意见意 见：同意负责人：签名 印章医疗机构盖章xxxx年xx月xx日拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：