社会医疗保险的保障水平研究

1、本文为网络收集精选范文、公文、论文、和其他应用文档，如需本文，请下载社会医疗保险的保障水平研究本文从网络收集而来，上传到平台为了帮到更多的人，如果您需要使用本文档， 请点击下载按钮下载本文档（有偿下载），另外祝您生活愉快，工作顺利，万事 如意！自1998年试点以来，我国社会医疗保险改革进展 迅速，目前已初步建立起包括城镇职工基本医疗保险、 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在内的覆 盖全体国民的社会医疗保险体系。然而，各地在试点 和推广之初，将主要精力放在扩大覆盖面上，不同程 度地造成对保障水平的忽视，导致保障水平不高及差 异过大等问题，影响了制度效果。社会医疗保险的保障水平如何界定，不仅

2、是一个 重要的理论问题，更是一个政策导向问题。在已经实 现制度全覆盖”前提下，逐步提升保障水平，缩小保 障差距，为全体国民提供公平、适度的保障以实现预 定的制度目标，应当是今后很长一段时期社会医疗保 险发展的主要任务。为此，本文从微观个体受益的视 角出发，对社会医疗保险保障水平的内涵和评估指标 等相关问题进行理论探讨。一、保障水平”传统定义的缺陷已有研究中，国际文献大多采用社会保险相对于 国内生产总值的 规模”-社会保险支出占国内生产总 值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重，来 度量保障水平。国内文献通常将社会保障水平”定义 为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将 医疗保障水平”

3、定义为医疗保障支出占国内生产总值 的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。这种定义有利于从宏观视角把握全社会对社会医疗保 险的资源投入情况，从侧面体现社会医疗保险在国民 收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地 位，也有利于国际间的比较。但这种宏观层面的定义 和理解过于粗略，最大的缺点是相对忽视了制度所指 向的对象一人的影响，忽视了对微观个体受益程度的 衡量。我国实行社会医疗保险的初衷之一，就是为了解 决市场化改革以来造成的民众看病难、看病贵”问题。 例如，新农合在成立之初就明确提出其目标是“减轻农 民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”。目前， 我国看病难、看病贵”问题仍然未能

4、得到有效解决。 根据第四次全国卫生服务调查，经济困难依然是阻碍 居民利用医疗服务的重要原因。两周来就诊患者中， 是因为经济困难；而应住院未住院者中 是因为经济 困难，住院病人中有自己要求出院，这其中又有 是因为经济困难。因此，现阶段我国社会医疗保险的主要目标应当 是补偿疾病经济损失，降低居民的疾病经济负担，从 根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。在社会医 疗保险改革的新阶段，如果理论和实务界继续从宏观 资源投入的传统视角来理解保障水平，而不能从微观 个体受益的视角对这一概念进行界定和评估，不仅直 接影响到保障水平的合理调整，也关系到整个社会医 疗保险改革的总体方向及制度目标的顺利实现。二、社

5、会医疗保险保障水平的应有内涵自诞生之初，社会医疗保险就以 人”为其作用对 象并体现对人的风险保护。19世纪80年代，以社会 共济为核心原则的社会医疗保险在德国产生，并很快 在全球普及。自此，社会医疗保险被视为国家主办的 事业，并作为一种化解健康风险和降低疾病经济负担 的有效制度安排，在各国的社会保障体系中发挥着不 可替代的作用。通过聚集大多数人的资金建立起大规 模保险基金，社会医疗保险得以对少数群体的疾病经 济损失进行补偿，能够防止他们因疾病而陷入财务困 境，尤其是保护社会弱势群体免受疾病所带来的灾难 性后果。社会医疗保险对患者的损失补偿，实质上就是对 参保人的一种财务保护。社会医疗保险和卫生

6、系统应 当确保人们在面临疾病、死亡时能够得到财务保护， 或至少在医疗费用支出方面免于过大的财务风险这 种财务保护机制，正是建立在医疗保险大数法则和风 险分散原理的基础上的。由此可见，分散疾病风险， 提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造 成的严重财务影响，正是社会医疗保险 保障”作用的 核心意义所在。因此，社会医疗保险保障水平的内涵，不应仅限 于反映宏观资源投入量的大小或国民收入分配中的相 对份额，还应当着眼于微观个体，合理衡量个体受益 程度。基于微观个体受益的视角，社会医疗保险的保 障水平是指这一制度为覆盖范围内群体提供保障的程 度。换言之，保障水平是指疾病经济风险分散程度和 提供的

7、财务保护程度，即这一制度在多大程度上降低 了患病群体的疾病经济负担，并防止个人和家庭因病 陷入困境或导致灾难性后果。因为医疗服务的高度专业化和医疗保险机制中各 方主体之间存在的复杂关系，影响保障水平的因素是 多方面的。首先，社会医疗保险补偿环节存在 三大目 录”限制。三大目录”包括基本医疗保险药品目录、 诊 疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人就医时消费 的药品、享受的医疗服务和接受的医疗检查，只有在三大目录”之内，才属于基本医疗保险规定的基金报 销范围。这些因素反映社会医疗保险保障范围的广度， 即所提供保障的范围大小，可称之为 保障宽度”。其 次，参保人在因病申请医疗保险基金补偿时，通常还

8、要受到起付线、基金支付比例和最高支付限额这三大 政策变量”的限制，符合三大目录”的医疗费用，在起 付线以上、最高支付限额以下的部分才能够按一定比 例获得报销。这些因素反映现有保障宽度基础上，社 会医疗保险对参保人医疗费用所能分担的比例高低， 可称之为保障深度”。保障宽度体现的是保障范围的广度，保障深度体 现的是既定保障范围内保障程度的高低。离开保障宽 度谈保障深度，或者脱离保障宽度的前提讨论保障深 度，都是不完整的。二者的同时考量体现的就是保障 水平。因此，保障宽度和保障深度是体现社会医疗保 险保障水平的两个维度。我国社会医疗保险遵循低水平、广覆盖”的原则， 在保障宽度和保障深度上都有较严格的

9、规定，这些规 定对控制医疗费用和基金风险有其必要性，但同时也 在很大程度上影响了社会医疗保险在解决 看病贵”问 题方面起到应有的作用。三、社会医疗保险保障水平的评估指标1 .核心指标目前，政府和社会各界对社会医疗保险保障水平 的关注，都集中在名义上的住院支付比例，即对于医 疗保险规定范围的住院医疗费用，在起付线以上、封 顶线（年度最高支付限额）以下的 共付段”部分由统筹 基金补偿的比例。因为起付线以下、封顶线以上部分 需要参保人自付，各地制度所规定的住院支付比例仅 仅反映 共付段”的补偿比。自2009年新医改提出要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水 平”，一系列政策文件对保障水平作出

10、的规定， 也都是 以名义上的住院支付比例为依据的。例如，关于医药 卫生体制五项重点改革 2011年度主要工作安排的通 知提出，居民医保、新农合政策范围内住院费用支 付比例力争达到70%左右。人力资源和社会保障事 业发展 十二五”规划纲要规定， 十二五”期间职工 医保、居民医保和新农合在政策范围内住院医疗费用 支付比例分别达到75%,70%,70%。2012年2月，国务 院常务会议在研究部署十二五”期间深化医药卫生体 制改革工作时提出进一步提高基本医疗保障水平，到2015年，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例 均达到75%左右”。这种名义上的住院补偿比例虽然可 以在一定程度上体现保障水平，但

11、并不能全面反映实 际保障水平。同时，因为各地的制度通常针对不同年 龄群体、不同等级的医疗机构或不同段医疗费用规定 不同水平的共付段”补偿比例，很难直接确定一个补 偿比例作为特定地区和制度的保障水平评估指标。因 此，这种以名义住院支付比例为核心的评估指标显然 是不完善的，容易导致对真实保障水平的忽视。保障水平的核心评估指标应反映参保人实际受到 保障的程度，综合体现三大目录”和 三大政策变量”即保障宽度和保障深度）等全部限制性因素的影 响。同时，对于特定地区的特定制度来说，保障水平 的核心评估指标应当是唯一的，以满足可比性要求。 考虑上述要求，评价社会医疗保险保障水平的核心指 标应当是 实际补偿比

12、”，即就医者获得的基金补偿金 额占其实际发生的全部医疗费用之比。实际补偿比可以是 综合实际补偿比”，综合反映 包括门诊和住院的总医疗费用的补偿程度；也可以是 住院实际补偿比”和门诊实际补偿比”，分别反映住 院和门诊的保障水平。这一指标能够综合体现保障宽 度和保障深度两个主要方面，可以实现不同制度、不 同地区、不同人群之间保障水平的横向比较，也适用 于同一制度、地区或人群在不同时期保障水平的纵向 比较。2 .衍生指标仅仅运用实际补偿比衡量保障水平是不完整的。从财务保护的视角来看，保障水平的高低一方面体现 在制度多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担， 另一方面还体现在制度防止个人和家庭因病陷入贫

13、困 或导致灾难性后果方面。因为对于不同经济状况的群 体而言，同样的基金补偿金额所体现的财务保护效果 将会不一样，保障水平的评估指标还应当与个人或家 庭的支付能力相联系。为此，在实际补偿比的基础上， 笔者初步提出保障水平的四个衍生评估指标：医疗自费负担、自费负担降低程度、灾难性支出发生率及灾 难性支出降低程度。医疗自费负担反映的是医疗自费支出所带来的经 济损失及其对生活造成的影响。在实务中，自费比例”即病人自付金额占医疗费用总额之比 ）通常被视 为反映医疗自费负担的代表性指标，但这一指标最大 的问题是未能反映不同收入水平群体的负担能力差 异。通常情况下，收入水平越高的个人和家庭其医疗 费用承受能

14、力越高，从而能够承担较高的自费比例。 为此，笔者将 医疗自费负担”定义为基金补偿之后医 疗自费支出占个人或家庭收入的比重，包括门诊医疗 费用和住院医疗费用的自费负担。灾难性支出发生率是指发生灾难性卫生支出的个 体占全部样本的比例。世界卫生组织建议以家庭支付 能力的40%作为灾难性支出的界定标准，当家庭医疗 支出占家庭支付能力（家庭可支配收入减去食物支出） 的比例超过40%,则这种支出被视为是灾难性的。值 得强调的是，灾难性支出并不必然意味着高额医疗费 用，富裕家庭视为平常的支出，对于穷困家庭来说很 可能是灾难性的。例如，一个富裕家庭的医疗自费支 出即便超过家庭收入的25%,但仍然不会超过贫困线

15、， 另一些家庭则仅仅因为支出家庭收入 1%的医疗费用， 就可能会超过贫困线。为进一步衡量社会医疗保险的财务保护作用，还 可利用反事实分析”法（Countefactual Analysis）引入 自费负担降低程度”和灾难性支出降低程度”两大指 标。如果将参保人因医疗费用支出而得到基金补偿视 为事实”，将基金补偿前的情形（即假定没有医疗保险） 视为反事实”，再对事实”和反事实”两种情形下的 相应指标进行分析对比，就可用来评估社会医疗保险 所提供的保障程度。运用 反事实分析”原理，自费负 担降低程度”即（假定）未获基金补偿时的自费负担与 （实际）获得基金补偿之后的自费负担之差；灾难性支 出降低程度”是假定参保人未参加医疗保险（因而不能 因病获得基金补偿）时的灾难性支出发生率，与真实情 况下一即参保人已经获得基金补偿后的灾难性支出发 生率之差。上述四个衍生指标，含义直观，计算简便，可操 作性强，且能满足不同地区和不同医疗保险制度之间 的可比性要求。特别重要的是，各指标可以直接利用 目前各地社会医疗保险数据库的相关变量测算得出， 因而对于实务部门进行医疗保险待遇调整和保障水平 监控有着重要的实用价值。四、结语现阶段我国社会医疗保险的主要目标，就是降低 疾病经济负担，为参保人提供财务保护，从根本上减 轻甚至消除广大国民的疾病之忧。提供财务保护以抗 衡