乳腺癌术后化疗方案的选择

1、国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）国家死亡率（1/10万）丹麦26.4意大利20.7希腊15.9荷兰25.3澳大利亚20.2保加利亚14.8英国25.1法国19.7秘鲁14.2瑞士22.6西班牙17.4哈萨克斯坦12.8德国22.1葡萄牙17.4哥伦比亚9.1奥地利21.8瑞典17.3墨西哥8.9捷克21.6波兰16.3日本7.1阿根廷21.2俄罗斯16.3中国城区6.2加拿大20.9罗马尼亚16.0美国20.7匈牙利15.9分期20年生存率（%）原位95.8I 期96.8II a75.4II b 71.7II c70.1II d59.6III 40.3张忠清张忠清 乳腺癌当前流

2、行趋势分析乳腺癌当前流行趋势分析 中国肿瘤中国肿瘤 2000 92000 9（1010）：）：454454 肿瘤大小 分化程度 组织侵犯情况 淋巴结转移情况 结外转移情况 肿瘤倍增速率 ER PR Erb B-2 EGRF（epidermal growth factor receptor） Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference 对肿瘤复发有预示作用：在多因素分析中不论淋巴结有无转移，ER及PR均阳性者较阴性者生存率高。 ER(+)与()：5年内生存率差别较

3、为显著 5-10年以后两者差别不大 Dr. Ann ThorThe 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference Her-2 是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。 成为乳腺癌治疗的理想靶点。 Dr. Ann ThorThe 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference 内分泌治疗内分泌治疗 HER2阳

4、性患者相对耐药阳性患者相对耐药 CMF方案方案HER2阳性患者相对耐药阳性患者相对耐药 蒽环类蒽环类 相对敏感相对敏感 紫杉类药物紫杉类药物 相对敏感相对敏感导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1y,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助内分泌治疗或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）类

5、）辅助内分泌治疗+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见BINV-6BINV-5导管癌小叶癌混合型癌化生性癌pT1, pT2,或 pT3；pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗辅助化疗（1类）类）原发肿瘤0.5 cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（2B类）辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗+辅

6、助化疗（1类）类）见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑2 1 基因RT-PCR复发风险检测未做低复发评分（2 mm的转移灶）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助化疗（1类）类）+曲妥珠单抗（1类）类）辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：考虑辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）见随访（BINV-16）BINV-7导管癌小叶癌混合型癌化生性癌原发肿瘤0.5 cm或原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个

7、同侧腋窝淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）考虑辅助化疗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）类）辅助化疗（1类）类）见新辅助/辅助化疗（BINV-K）考虑辅助化疗pT1, pT2,或 pT3；pN0或pN1mi（腋窝淋巴结转移灶2 mm）激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织学类型：见随访（BINV-16）BINV-8 20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主 20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表 20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重大突破 紫杉类蒽

8、环类联合化疗是治疗乳腺癌的最有效方案之一 辅助化疗是指手术或放疗后给予的化疗。 目的是清除隐形转移灶，延期复发。若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗中国乳腺癌诊疗规范（2011） 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等） 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态 HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等） 治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）中国乳腺癌诊疗规范（2011） 低危：淋巴结阴性，同时具备以下5个条件：标本病灶（pT）2.0cm；病灶分级为级；脉管未见癌细胞浸润；HER-2没有过度表达；年龄35岁 中危：淋巴结阴性，具备以下任

9、1条：标本病灶（pT） 2.0cm； 病灶分级为2-3级；脉管癌细胞浸润；HER-2过度表达；年龄 35岁； 如淋巴结1-3个阳性，未见HER-2过度表达 高危： 淋巴结1-3个阳性，HER-2过度表达； 淋巴结阳性 4个吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009低危患者的化疗方案： CMF(C:环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：5-氟尿嘧啶) 6周期； AC（多柔比星/环磷酰胺） 4-6周期； EC（表柔比星/环磷酰胺） 4-6周期吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009 研究 方案 结果NSABP 15-B CMF6, CA4 CA=CMFNCI of

10、Canada CEF6, CMF6 CEF优于CMFSWOG CAF 6, CMF6 CAF优于CMF中危患者的化疗方案： FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、环磷酰胺) 6周期； FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺) 6周期 TC(多西他赛、环磷酰胺）吴祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009高危患者的化疗方案： AC4T4(AC序贯紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序贯紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序贯多西他赛)； TAC 6(多西他赛、多柔比星、环磷酰胺)； dd AC 4 ddT4(高密度化治疗)； AT C(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺，每两周为1周期)吴

11、祥德,董守义.乳腺疾病的诊治.北京：人民卫生出版社,2009 其中每种药单用必须有效； 要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加； 几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段； 选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶） 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛） 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲

12、嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）中国乳腺癌诊疗规范（2011） 5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行 7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书中国乳腺癌诊疗规范（2011） 基于循证医学证据的规范化治疗基于循证医学证据的规范化治疗 基于病人基因型或表型的个体化治疗基于病人基因型或表型的个体化治疗 生物靶向治疗联合化疗生物靶向治疗联合化疗 新辅助化疗又称术前化疗（preoperative ch

13、emotherapy）是指在手术前先给予化疗使得肿瘤缩小，降低肿瘤分期，然后手术切除肿瘤。 术前化疗可以抑制或消灭微转移灶，抑制或杀灭原发肿瘤及周围浸润细胞，以减少术后复发和转移；术前化疗可以使得肿瘤缩小，使得原先不能手术者获得手术机会，不能保乳者增加了保乳机会，同时术前化疗可以了解肿瘤对化疗敏感性，对于判断预后，指导治疗有一定的意义。 新辅助化疗的适应证 1：不适合手术的局部晚期乳腺癌【T3和或N2以上】 2：有保乳意愿的部分T2患者（肿瘤3-5厘米） 新辅助化疗方案推荐含蒽环类和紫衫类药物的方案，可以联合也可以序贯使用。 （剂量标准：多柔比星50mg/m2,或表柔比星75mg/m2,紫衫醇

14、175mg/m2,或者多西紫杉醇75mg/m2）对于年龄较大，不能耐受化疗，激素受体阳性的老年患者可以选择新辅助内分泌治疗 对于HER-2阳性患者，新辅助治疗推荐用曲妥珠单抗联合化疗。 2-3周期疗效达到临床CR或PR患者应该继续原方案治疗至6周期， 而3-4周期化疗后疗效欠佳者，应及时改变治疗方案，如更换其他药物治疗、或放弃保乳改行根治术或考虑加局部放疗等。 局部晚期乳腺癌患者有效地治疗后，一般选择改良根治术，对于保乳意愿患者新辅助化疗可以使部分不宜保乳者获得保乳机会，但新辅助化疗后保乳患者的复发率较未行新辅助化疗即适合保乳的患者高，因为治疗前分期不同，复发风险不同 新辅助化疗对患者来说基本

15、上“降期不降危”。 1）新辅助治疗前肿瘤大于5厘米者，腋窝淋巴结阳性患者，术后需要放疗。 2）充分周期（4-6）化疗后激素反应性患者，无论疗效是否达到PCR，辅助治疗不再化疗，而应该以内分泌治疗为主，而决定激素反应性受体结果可以使新辅助治疗前后的任何一次阳性结果。而充分周期（4-6）未达到PCR，则需要个体化治疗。 3）HER-2阳性乳腺癌患者，如果术前治疗未使用曲妥珠单抗，术后推荐使用，果术前治疗使用曲妥珠单抗，达到PR者，推荐继续使用1年，对于疗效不佳者，目前无明确建议。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低

16、头要有勇气，抬头要有低气。*3/8/2022 2:20:42 AM11、人总是珍惜为得到。22.3.8*Mar-228-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, March 08, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.822.3.8*March 8, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二*22.3.815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月*22.3.8*March 8, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*3/8/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.3.8谢谢大家谢谢大家9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 2:20:42 AM11、人总是珍惜为得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202213、生气是拿别人做错的事来惩