回顾性研究设计及写作要点

1、MedSci回顾性研究设计及写作要点 MedSci 马志刚 博士 MedSci 2013. All Rights Reserved.2中国艾滋病性病杂志，2013 MedSci 2013. All Rights Reserved.3论文特点p 回顾性研究、横断面研究居多；p 原因分析、风险因素分析居多；p 大样本量研究居多；p 高发区、掌握大量一手资料的研究者更容易发表论文；p 研究思路不要局限，创新点很重要 MedSci 2013. All Rights Reserved.4作为一线医生，我们可以写哪些文章？p 回顾性研究可以作为第一选择；p 流行病学调查可以参与；p 前瞻性观察性研究值得学

2、习；p RCT研究可以暂时不考虑！n患者流动性大、依从性差；n研究设计复杂，难以驾驭；n后期分析、统计方案复杂，写作要求高；n MedSci 2013. All Rights Reserved.5为什么“回顾性研究”是第一选择？p 数据资料垂手可得n求人不如求己，没有基础研究，也可以发表p 省时省钱，无须再开展新的研究，对于观察的结果进行统计即可；p 设计相对简单，关键是对照的选择；p 统计方案可以很简单，对于样本量并不苛求；p 虽然证据等级不高，但仍可以有指导意义，只要选题好，一样能发表；p 为后续的（前瞻性）研究提供依据容易构成学术“链条”，成为研究系列 MedSci 2013. All

3、Rights Reserved.6p理论篇p实践篇 MedSci 2013. All Rights Reserved.7理论篇p 什么是回顾性研究？p 回顾性研究有哪些类型？p 我们可以做哪些回顾性研究？p 回顾性研究的设计要点是什么？ MedSci 2013. All Rights Reserved.8什么是回顾性研究？p 结局已知：从结果出发的研究；p 回溯历史：回顾病史/病例资料的研究；p 找出原因：找出与结果相关联的原因/潜在危险因素；p 结果有待验证：没有确切的结论，所得的结论仅仅是“相关”，需要进一步的研究去验证 MedSci 2013. All Rights Reserved.9

4、回顾性研究分类有对照无对照回顾性研究病例报告病例对照研究（回顾性队列研究）系列病例报告 MedSci 2013. All Rights Reserved.10系统性综述和Meta分析随机对照试验队列研究病例对照研究病例报道临床经验动物试验 / 体外试验 / 细胞试验I级II级III级IV级V级证据等级：回顾性研究 vs 前瞻性研究前瞻性研究回顾性研究 MedSci 2013. All Rights Reserved.11时间轴：回顾性研究 vs 前瞻性研究前瞻性研究回顾性研究横断面研究2013年2000年2013年2008年（回顾性）病例对照研究 横断面 前瞻性队列时间轴 MedSci 201

5、3. All Rights Reserved.12对于story的描述回顾性研究 vs 前瞻性研究p 回顾性研究：事件已经发生编写故事；p 前瞻性研究：等待事件发生记录故事 同样是“story”，写作方式不同，为什么要区分？为什么两种研究类型的证据等级有差异？回顾性的资料能否写成前瞻性研究？ MedSci 2013. All Rights Reserved.13为什么回顾性研究的证据等级低？p 由于结局已经发生，所研究的样本/对象（包括研究组&对照组）都可能是研究者挑选出来的：n病例报告/系列病例报告：选择了都是“好”or“坏”的结果，或者结果的比例与真实世界有一定的差距；n病例对照研

6、究：同样的根据“结果”选择了研究对象，并纳入了条件相似、数量相似的“对照”，进行研究p 回顾性研究：选择偏倚n挑选出来的研究对象，完全左右了结局，所以只能研究“因素”的影响 MedSci 2013. All Rights Reserved.14回到现实，还是从回顾性研究开始p 病例报告或系列病例报告n罕见病/少发病n首次报告n临床经验或者教训p 病例对照研究n风险因素n相关性研究 MedSci 2013. All Rights Reserved.15为什么很多人青睐于case series？p 身边的临床资料信手拈来；p 无需临床研究设计或寻找对照组；p 无需复杂的统计学应用；p 好写，也可能

7、好发，甚至可以成为SCI的“敲门砖”p 真的是这样吗？低门槛吗？ MedSci 2013. All Rights Reserved.16哪一篇报告更值得一写？p 260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征p HIV合并马尔菲尼青霉菌感染/肿瘤的治疗经验（策略）p 全国多中心HIV继发重症感染的危险因素现况分析 MedSci 2013. All Rights Reserved.17260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征p 研究目的是什么？p 切入点在哪？临床价值在哪？p 适合做什么研究？p 如何统计分析？p 结果和结论可能是什么？ MedSci 2013. All Rights Reserv

8、ed.18研究目的是什么？p 临床特征太过宽泛，需要具体定义n发生率高 or 低？n预后好 or 差？n疾病传播的特点有哪些？n人群分布怎样？n筛查手段？n治疗方案？n MedSci 2013. All Rights Reserved.19切入点在哪？临床价值在哪？p 260例60岁以上初诊HIV患者的临床特征p 老年患者且是初诊，人群有严格的限定精确！p 限定的人群，有特别的疾病特征创新！n传播途径是否相同？n是否有合并慢性疾病？（冠心病、糖尿病、高血压等）n服药依从性n治疗方案，用药禁忌，肝肾毒性 MedSci 2013. All Rights Reserved.20系列病例报告能解决什么

9、问题？p 上述特征的汇总、分析p 对有价值的信息进行分组/对照，再次分析p 哪些信息有价值？n合并症不同治疗方案不同p 怎样分组？n有肝功能不全 vs 无肝功能不全p 分析什么？n不同治疗方案是否构成“风险因素” MedSci 2013. All Rights Reserved.21 MedSci 2013. All Rights Reserved.22HIV合并肿瘤的治疗策略p 研究目的是什么？p 切入点在哪？临床价值在哪？p 适合做什么研究？ MedSci 2013. All Rights Reserved.23 MedSci 2013. All Rights Reserved.24研究目

10、的p HIV合并肿瘤的治疗策略p 治疗方案有何不同？n方案并不单纯，孰先孰后？n选择什么方案？手术or药物？p 效果怎样？n如何评价效果？评价肿瘤，还是先HIV？n是否增加并发症？ MedSci 2013. All Rights Reserved.25适合做什么研究？p 系列病例报告：n客观描述病情事实；n分析不同策略的占比；n可能分析一些“风险因素”p 病例对照研究：n可分析的内容更加“到位”；n不同的预后（to be or not to be）的风险因素n并发症与否的风险因素 MedSci 2013. All Rights Reserved.26风险因素分析p 好像都能分析“风险因素”，有

11、什么不同？n匹配n混杂n组间样本量差异n统计学效力p 系列病例报告的分析是一种“马后炮分析”，效果并不一定理想p 对风险因素的分析更多的是应用病例对照研究 MedSci 2013. All Rights Reserved.27HIV合并肿瘤（乳腺癌）术后并发症的危险因素分析p 发生术后并发症（重症感染、切口不愈等）或死亡 vs. 无并发症p 分析因素：HIV病毒拷贝数、CD4+细胞数量、ART方案、肿瘤相关因素、人口学因素p 研究类型：病例对照研究或case seriesp 统计学：Logistic 回归p 预期结果：HIV相关因素是否增加乳腺癌术后并发症率？ MedSci 2013. All

12、 Rights Reserved.28全国多中心HIV继发重症感染的危险因素现况分析p 研究目的是什么？p 切入点在哪？临床价值在哪？p 适合做什么研究？ MedSci 2013. All Rights Reserved.29适合什么研究类型？p 数据量大；p 可分析的内容很多；p 通过系列病例报告形式笼统地分析“比例”，很难理出头绪，讲清道理；p 更加适合流行病调查，也可以行病例对照研究 MedSci 2013. All Rights Reserved.30病例对照研究的要点p 根据“结局”分组；p 研究的是影响结果的“风险因素”；p 统计学分析为Logistic回归，可以给出OR值；p 结

13、论是“相关性”，不能是“预测、判断”等肯定结论 MedSci 2013. All Rights Reserved.31典型错误p 目的 比较艾滋病病人对依非韦伦与奈韦拉平的皮疹反应发生率 p 方法 收集例使用依非韦伦或奈韦拉平的艾滋病病人资料进行回顾性分析 p 结果 服用依非韦伦和奈韦拉平的病人皮疹发生率分别为9.26（/）和9.85（/)(）； 平均皮疹发生时间分别为13.203.15天和18.836.68天（）； p 结论 临床医生可以根据药物种类的不同在相应的时间观察并早期识别皮疹及时处理 MedSci 2013. All Rights Reserved.32理论篇小结p 回顾性研究是艾

14、滋病研究领域最常用的研究方法；p 病例报告或者系列病例报告更关注对事实的描述，分析主要是比例，也可以做一些统计工作提高研究质量；p 病例对照研究需要从结果出发，研究“风险因素”的影响程度；p 匹配与统计分析对于病例对照研究很重要 MedSci 2013. All Rights Reserved.33实践篇p 怎么写好一篇回顾性研究论文？p 如何确立研究目的？p 如何收集数据？p 如何分析、统计数据？p 如何讨论“结果”？ MedSci 2013. All Rights Reserved.34如何立题？p idea的创新；p 从不同角度进行创新；p 对当前研究领域动态进行检索；p 从临床问题出发

15、，设计相关研究；p p 回顾性研究立题，基于现有数据，进行挖掘 MedSci 2013. All Rights Reserved.35数据收集中常见的问题 资料丢失或不全：因学生毕业资料丢失，或因资料放于电脑硬盘而损坏，或资料混乱，难以整理 只有中间的统计结果，缺乏原始数据，无法重新进行统计分析 数据标识不清，随意命名，随时间延长，无法回忆 缺乏典型照片，或提供图片像素低于投稿要求 往往还采用手写或笔记传统方式，不利于资料的归类和整理 只记录患者手机等简单信息，致使无法随访，出现大量删失数据 MedSci 2013. All Rights Reserved.36数据收集中常见的问题 资料收集时

16、，采用经典的资料信息，缺少前瞻性； 当编辑提出需要补充某些临床资料时，资料缺如或记录模糊； 临床设计时，需要收集哪些资料？缺少预见性，往往跟随文献中提及的信息进行研究，资料缺少创新性； 没有按照最新指南中的要求进行数据收集； MedSci 2013. All Rights Reserved.37临床资料收集完整性举例：调查不同民族艾滋病患者对LPV/r耐药性的资料收集n民族n性别（比例）n年龄n职业n受教育程度（服药依从性相关）n家庭经济状况（是否能承受治疗费用）n其他抗艾滋病治疗用药史用药方案何时开始/何时终止用药有无不良事件发生有无使用类似克力芝的LPV/r类抗艾治疗 MedSci 201

17、3. All Rights Reserved.38临床资料收集完整性p 举例：含克力芝组合的HAART方案对HIV/HCV混合感染的疗效探讨n治疗效果（免疫重建）n安全性（肝脏损伤情况）n耐药性（一线方案更换二线治疗方案）齐全的指标，有助于发现临床真相，便于后续的分析 MedSci 2013. All Rights Reserved.39 MedSci 2013. All Rights Reserved.40 MedSci 2013. All Rights Reserved.41我们的回顾性研究数据收集怎样进行？确定研究目的/选题检索1-2篇类似的高质量研究模仿其中基线资料中收集的项目逐一记录

18、，完整填写通过适当的统计学方法，进行分析、处理 MedSci 2013. All Rights Reserved.42真正的实践开始了 MedSci 2013. All Rights Reserved.43艾滋病患者接受抗病毒治疗期间失访原因的分析p 应该采用怎样的研究？p 研究目的是什么？p 切入点在哪？临床价值在哪？p 适合做什么研究？p 如何统计分析？p 结果和结论可能是什么？ MedSci 2013. All Rights Reserved.44很遗憾，数据已经成形，研究已经结束 MedSci 2013. All Rights Reserved.45数据质量评价p 基本资料项目比较齐全

19、；p 数据基本没有缺失；p 主要包含了基线数据、失访时间及失访原因数据、治疗方案数据等；p 但是没有对照组的数据；p 只能进行系列病例报告；p 想办法对数据进行“马后炮分析” MedSci 2013. All Rights Reserved.46论文摘要p 摘 要：目的 通过分析艾滋病人接受抗病毒治疗过程中出现的失访原因，探讨降低失访率的对策。方法 对我院艾滋病治疗数据管理系统自动生成的失访病人进行电话访谈，用自制表格记录临床资料，采用Excel统计与分析。结果 在121例病人中，68%（82/121）为有效联系，32%（39/121）为无法联系，在有效联系的82例中，重新服药的占23%（28

20、/82），因各种原因停止治疗的占45%（54/82）。 结论 针对失访原因，加强抗病毒治疗相关知识的健康教育，加强服药后依从性的教育，加强护患沟通，提供个性化服务，加大对病人电话信息的管理，同时开展同伴教育，可以进一步提高病人服药依从性，从而降低病人的失访率。研究目的过大，目前数据无法实现；方法学描述不具体，缺少统计方法描述；结果部分缺乏层次，无法与方法部分对应，缺少核心数据的呈现，没有体现统计学分析结果；结论与结果数据没有对应 MedSci 2013. All Rights Reserved.47修改后p 摘 要：目的 分析艾滋病患者接受抗病毒治疗过程中的失访原因，探讨影响失访率的主要因素。

21、方法 对2005-2013年治疗期间患者的失访原因进行分析，通过Logistic回归分析影响失访时间的风险因素，对再次取得有效联系的患者回访并分析失访原因。结果 小于50岁、非本市户籍、相对低学历的男性患者在失访患者中占比较高；Logistic回归分析结果提示，6个月以内失访的患者男性比例更高（OR=0.028，P=0.014），接受的治疗方案中NVP方案比例更低（OR=0.463，P=0.010)；121例失访患者中82例通过电话回访取得联系，调查失访原因中最常见的为药物不良反应（52.4%）。 结论 针对常见可能导致失访的原因需要重点关注，对于男性患者治疗初期（六个月以内）需要加强随访密度

22、。 MedSci 2013. All Rights Reserved.48核心的结果数据呈现p 基线资料表 MedSci 2013. All Rights Reserved.49失访原因分析是本研究的关键p 分层次描述：n从基线资料入手，考虑哪些因素在失访人群中占比较高？n制定一个马后炮分析切入点，进行分组；n根据失访时间点分组，Logistic回归给出影响失访的“风险因素”；n进一步分析患者主诉的“失访原因” MedSci 2013. All Rights Reserved.50由此我们得到了至少三个结果p 基线资料中各因素的占比可以排序；p 影响失访时间的风险因素Logistic回归，给出

23、OR值、P值；p 患者主诉失访原因分析可以排序 MedSci 2013. All Rights Reserved.51对应的三个结果p 小于50岁、非本市户籍、相对低学历的男性患者在失访患者中占比较高；（排序）p Logistic回归分析结果提示，6个月以内失访的患者男性比例更高（OR=0.028，P=0.014），接受的治疗方案中NVP方案比例更低（OR=0.463，P=0.010)；（回归结果，OR值、P值）p 121例失访患者中82例通过电话回访取得联系，调查失访原因中最常见的为药物不良反应（52.4%）、工作原因（15.9%）和自觉病情好转（14.0%）中止服药；（排序） MedSci 2013. All Rights Reserved.52如何写讨论？p 五段论：1. 简要描述本研究的主要结果；2. 本研究结果与既往研究的相似之处或可比性；3. 本研究的创新之处或独到之处；4. 研究局限性；5. 结论 MedSci 2013. All Rights Reserved.53如何在讨论中阐述研究结果？p 核心结果要在“讨论”中有所体现/对应：n小于50岁、非本市户籍、相对低学历的男性患者在失访患者中占比较高n6