托幼机构监督检查表

1、通江县托幼机构卫生管理监督检查表托幼机构名称：地 址：法定代表人：法定代表人身份证号码：保健教师（联系人）：联系 ：教师总数：幼儿总数:项目具体内容结果存在冋题组织 机构托幼机构应当根据规模、接收儿童 数量等设立相应的卫生室或者保 健室，具体负责卫生保健工作。托 幼机构卫生保健人员应按照收托 150名儿童至少设1名专职卫生保 健人员的比例配备。收托150名以 下儿童的，应当配备专职或者兼职 卫生保健人员。是口 否口卫生专业技术人员和保健老师应 接受学校卫生知识培训和急救技 能培训，并取得相应的合格证书。 托幼机构卫生保健人员应当定期 接受当地妇幼保健机构组织的卫 生保健专业知识培训。是口 否口

2、工作 制度 及落 实措施建立传染病疫情等突发公共卫生 事件的发现、收集、汇总与报告 管理工作制度。是口 否口建立学生因病缺勤病因追查与登 记制度，并有记录。是口 否口建立晨、午检制度，并有记录。是口 否口患传染病学生返校复课索要医院 机构证明。是口 否口教室、宿舍通风和教学环境、学 习生活用品用具定期消毒制度， 并有记录（幼儿口杯、面巾、玩 具等的）。是口 否口健康 教育开展对学生进行健康知识和传染 病预防知识的教育。是口 否口消毒 产品用于传染病防治的消毒产品应当 符合国家卫生标准和卫生规范。是口 否口疫情 报告指定专人或兼职教师负责本单位 内传染病疫情等突发公共卫生事 件报告工作；学校疫情

3、报告人的 设置符合要求。是口 否口是否有传染病疫情报告卡。是口 否口传染病疫情登记记录是否完整。是口 否口主管人员是否知晓传染病上报程 序（内容及时限、报告方式）。是口 否口疫情报告及时无漏报、瞒报、缓 报。是口 否口预防 接种儿童入托、入学时查验预防接种 证。是口 否口健康 体检学校应建立学生健康 进行一次常规健康体 检符合要求。档案，每年 检，健康体是口 否口生活 饮用 水组织机构人员设置：生活饮用水 卫生管理职责部门、有专兼职人 员负责生活饮用水卫生管理工是口 否口作、从业人员持有有 格证明及培训记录、 生管理制度和岗位责 防止水质污染的应急效的健康合 有健全的卫 任制、建立 报告制度。

4、桶装水：索取生产企业卫生许可 证、检验报告是口 否口饮水机：定期清洗饮水器：无清 洗口，< 30天/次口 30-90天/次口> 90天 / 次口是口 否口参照：托幼机构管理办法、托儿所幼儿园卫生保健工作规范消毒管理办法等被监督单位：卫生监督员:托幼机构医务室管理监督检查项目具体内容结果存在冋 题医疗机构 执业许可 证（20 分）医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置是否口执业许可证必须在有效期内，并按期校验是否口对变更事项应及时进行变更（机构名称、地址、法 定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情 况一致）是否口执业范围（10 分）医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目 一致是否

5、口医疗机构 名称（5分）按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾 以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第 一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是否口人员资质 （10分）执业人员按相关法律法规取得相应资质是否口科室管理 情况（10分）科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室是否口处方管理（25 分）处方应按照规定标准和格式印制是否口处方书写应符合处方书写基本规则是否口处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的 药师留样备查是否口处方保存期限、销毁符合要求是否口医疗 广告（10分）发布

6、医疗广告必须取得医疗广告审查证明，广告内容应符合相关规定是否口传染病和 医院感染是否开展预检分诊工作是否口控制（20 分）消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实是否口使用的消毒产品是否进行索证、验收、登记是否口医疗废物 处理（20 分）是否按规定分类收集、包装医疗废物是否口是否按要求对医疗废物进行登记、运输是否口医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关 要求，警示标识明显是否口是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物是否口医院污水 处理（10分）是否有污水处理设施（或站）且运转正常是否口是否进行消毒效果监测并记录是否口合计10项21条被监督单位：卫生监督员:检杳时间：检杳时间： 学校、托幼机构科生

7、活饮用水卫生监督检查表项目具体内容结果存在冋题水源类型取得有效卫生许可证是否口卫生管理有卫生管理制度是否口有专职或兼职卫生管理人员是否口从业人员持有有效的健康证明是否口从业人员持有培训合格证明是否口水源的卫 生要求水源周围30米内，不得有生活垃圾、建筑垃圾、 旱厕、污水管线或污水沟。是否口水源井应设置在泵房内， 泵房内外环境保持整 洁，有机械排风设施，泵房必须安装防护门窗。是否口水源井井管口至少咼于室内 20cm以上，且有封 闭设施。是否口水源井出水管上必须安装饮用水消毒处理装 置。是否口水质卫生要求水质符合国家生活饮用水卫生标准是否口被监督单位：卫生监督员:检查时间：检查时间：学校、托幼机构

8、二次供水卫生监督检查评分表被检查单位名称：地址: 法定代表人/负责人：项目具体内容结果分值得分卫生 管理（30分）有卫生管理制度是否口5分有专职或兼职卫生管理人员是否口5分从业人员持有有效的健康证明是否口10分从业人员持有培训合格证明是否口5分设施运转正常、周围环境整洁是否口5分设施设计 的卫生要求（45分）饮用水箱或蓄水池专用，不得渗漏是否口5分蓄水池周围10米内不得有污染源，水箱周围2米内不得有污水管线及污染物是否口5分水箱顶部与屋顶的距离大于 80cm是否口5分水箱有透气管和罩是否口5分入口有盖、加锁，并咼出水箱面5cm是否口5分泄水管设在水箱底部，溢水管、泄水管不得与下 水道直接连接是

9、否口5分设施不得与市政供水管道直接相连，不得与非饮 用水供水管道直接相连是否口5分设施须有安装消毒器的位置是否口5分所用过滤、软化、净化、消毒设施有卫生许可批 件是否口5分设施日常每年应对设施进行一次全面清洗消毒，有消毒记是否口5分使用的卫生要求（15分）录水质检验报告合格是否口10分合计3项16条90分陪检人员:卫生监督员：检查时间：得分:学校学习环境卫生监督检查表项目具体内容结果存在冋 题教室普通教室人均使用面积：小学不低于1.15平方米，中学不低于1.12平方米符合不 符合口教室前排课桌前缘与黑板应有 2米以上距离符合不 符合口教室内各列课桌间应有不小于0.6米宽的纵向走道，教至后应设置

10、不小于 0.6米的横行走道符合不 符合口后排课桌后缘距黑板不超过 9米符合不 符合口课桌椅教室内在座学生应每人一席符合不 符合口每间教室内至少应设有 2种不同高低型号的课桌 椅符合不 符合口黑板黑板应完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便于 擦拭符合不 符合口黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学为0.80.9米，中学为11.1米；符合不 符合口讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2米符合不 符合口教室米光单侧米光的教室光线应从学生座位左侧射入，双 侧米光的教室主米光窗应设在左侧符合不 符合口教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户应米用无色 透明玻璃符合不 符合口教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积 之

11、比）不得低于1： 6符合不 符合口教室照明课桌面和黑板照度应分别不低于150LX和200LX,照度分布均匀。自然采光不足时应辅以人工照明符合不 符合口教室照明应配备40瓦荧光灯9盏以上，并符合节能 环保要求符合不 符合口灯管宜垂直于黑板布置。教室照明应采用配有灯 罩的灯具，不宜用裸灯，灯具距桌面的悬挂高度 为 1.7 1.9 米符合不 符合口黑板照明应设2盏40瓦荧光灯，并配有灯罩符合不 符合口教室微小气 候教室应设通气窗，寒冷地区应有采暖设备符合不 符合口新装修完的教室应进行室内空气检测，符合室 内空气质量标准的可投入使用，并保持通风换 气符合不 符合口学校厕所新建教学楼应每层设厕所符合不符

12、合口独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距30米以上符合不 符合口女生应按每15人设一个蹲位；男生应按每 30人设 一个蹲位，每40人设1米长的小便槽符合不 符合口厕所内宜设置单排蹲位，蹲位不得建于畜粪池之 上，并与之有隔断；蓄粪池应加盖。小学厕所蹲 位宽度（两脚踏位之间距离）不超过 18厘米符合不 符合口厕所结构应安全、完整，应有顶、墙、门、窗和 人工照明符合不 符合口学生宿舍学生宿舍不应与教学用房合建符合不 符合口男、女生宿舍应分区或分单兀布置。一层出入口 及门窗，应设置安全防护设施符合不 符合口学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3.0平方 米符合不符合口应保证学生一人一床，上铺应设有

13、符合安全要求 的防护栏符合不 符合口宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气 窗符合不符合口学生宿舍应设有厕所、盥洗设施。宿舍设室外厕 所的，厕所距离宿舍不超过 30米，并应设有路灯符合不 符合口饮用水）学校必须为学生提供充足、安全卫生的饮水以及 相关设施（饮用水索证、饮水机消毒）符合不 符合口图书馆使用面积超过300m2的图书馆应有机械通风装置符合不 符合口馆内采用湿式清扫，及时清除垃圾、污物，保持 馆内整洁符合不符合口馆内禁止吸烟符合不 符合口阅览室内不得进行印刷和复印，保持室内空气清 洁符合不符合口CO2度w 0.10%符合不 符合口噪声w 50dB ( A)符合不符合口照度100lx

14、符合不 符合口洗浴场所有卫生许可证，从业人员持有健康查体与卫生知 识培训合格证明符合不 符合口浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒，做到无积 水、无异味符合不 符合口应设有禁止患性病和各种伟染性皮肤病（如疥疮、 化脓性皮肤病、广泛性皮肤霉菌病等）的顾客就符合不 符合口浴的明显标志C02度w 0.15%符合不 符合口卫生监督员：陪检人员:卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录第页共页单位地址:被检查单位名称: 主要负责人： 联系 : 检查机关：检查时间：年月日时分至年月日时分 检查地点：出示有效行政执法证后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现:、基本情况：（一）医疗机构执业许可证登记号:效期至20

15、1年 月 日许可项目:（二）人员现有医务人员名,其中执业医师名（含中医名）、执业助理医师 名（含中医名）、无资格人员名、护士 名（其中取得资格名）（三）诊疗场所使用面积:m2诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设:（四）有医疗设备台:上年度诊疗情况:上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入:丿元。中药柜设置是否规范:（五）目前开展的主要业务:、执业情况检查（一）是否超出医疗机构执业许可证许可科目开展诊疗活动:（二）医疗机构执业许可证上年度是否校验:（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记:（四）是否存在未取资格人员独立执业:（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少：姓名 性

16、别 年龄 工作单位 主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存:3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。6是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）

17、：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录:3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、 治疗室 是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：卫生监督员签名:被监督单位当事人签名: 时间:XX县卫生执监督大队 制传染病防治专项监督抽检表机构名称地址：法定代表人联系人联系机构类别：三级医院 二级医院基层医疗机构 疾控机构项目检杳内容检查结果一、内镜诊 疗室核查相应制度（含部门及人员岗位职责）、工作

18、流程、相应记录、单位自查档案2.1管理组织、制度及 工作记录1.建筑布局及工作流程是否符合有关规定是否口2是否建立健全岗位职责以及管理制度是否口3.是否具备清洗消毒隔离制度、火菌程序、消毒火菌效果检测制度是否口4.是否具备消毒产品进货、验收管理制度是否口5.是否具备职业安全防护、教育培训管理制度是否口6.是否具备突发事件应急预案是否口7.内镜使用与清洗消毒记录是否完整（病人姓名、使用编号、 清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名）是否口8.消毒剂浓度监测和内镜消毒火菌效果监测记录是否口9.清洗冲洗用水的检查是否口10.操作间及用于清洗的用品及容器的消毒处理记录是否口提供年度培训证明材料；现场核查职

19、业防护情况22消毒隔离 知识培训及 职业防护1.是否定期开展消毒隔离技术培训是否口2.抽杳工作人员是否掌握消毒隔离知识是否口3.现场工作人员是否正确使用防护用品是否口现场核查工作流程记录及执行情况2.3重点环节 消毒隔离执 行情况1.现场抽查进入人体无菌组织、 器官或经外科切口进入人体无 菌腔室的内镜及附件是否达到灭菌要求。 （腹腔镜、关节镜）是否口2进入人体组织或无菌器官的内镜是否一人一用一火菌是否口3.抽查进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜（肠镜、 胃镜、喉镜）是否按照消毒管理规范进行高水平消毒。是否口4.接触皮肤、粘膜的内镜是否做到一人一用一消毒（如活检钳、导管）是否口5.现场检查

20、内镜及附件用后是否立即清洗、消毒或者灭菌，以及时间是否使用计时器控制是否口6.现场抽查清洗擦干后的内镜是否全部浸没在消毒液中，各孔道是否灌满消毒液，消毒浸泡时间是否足够是否口7.是否存在使用非流动水对内镜进行清洗的现象是否口8.浸泡式内镜使用前是否用无菌水冲洗，去除残留是否口二、消毒供 应室核查相应制度（含部门及人员岗位职责）、工作流程、监测记录、单位自查档案3.1管理组织、制度及 工作记录1.建筑布局分区及工作流程是否符合有关规定是否口2.是否建立健全岗位职责以及管理制度是否口3.是否具备物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测等制度是否口4.消毒灭菌设备是否有定期校验管理制度是否口5.是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度是否口6.灭菌器是否有每锅的工艺监测、每包的化学监测、每月的生物监测等记录。是否口7.消毒剂是否有化学监测、生物监测记录是否口8.是否有物品消毒灭菌效果监测的记录是否口:9.物品的消毒结果不合格是否有整改记录是否口10.是否有污染物品回收与无菌物品发放记录是否口提供年度培训证明材料；现场核查职业防护情况3.2消毒隔离 知识培训及 职业防护1.是否定期开展消毒灭菌相关工作培训是否口2.抽查工作人员是否掌握消毒隔离知识是否口3.现场工作人员是否正确使用防护用品是否口核查现场执行情况