抗生素的联合用药

1、抗生素的联合用药抗生素的联合用药是指同时使用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染使用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗 单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协 同作用等目的时，常常采取联合用药。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重 的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理使用抗生素。抗菌药的相互作用包括药动学、药效学和药剂学三个方面。其中药动学指药物在体内的吸收、 分布、代谢和消除过程；药效学可表现为协同、相加、无关、拮抗四种作用；药剂学一般针对 静脉用药而言，包

2、括物理或化学相互作用1。本文主要针对药效学方面进行综述。1抗菌药物联合使用的理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为无关” 相加” 协同”和拮抗”四种作用，人体内除非有严格对照的临床试验，这些作用不易判断或鉴别2 。无关作用指联合使用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用 之和为协同作用，拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。根据抗生素对微生物的作用方式，目前 将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等（对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用 ）；第三类为快效

3、抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类 抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合使用，如3内酰胺类和氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎，机制为3内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断 了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三 类和第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用，有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象2。以上为理论上抗菌药物之间的相

4、互作用，但在体外及动物试验中，可因不同的菌株、用药剂 量甚至给药顺序而影响试验结果。临床中更是有很大不同，除了药物本身的相互作用外，还常 常受到病情的严重程度、实验室检查的可靠度、临床终点的判断、合并其它微生物的感染等多 种因素的影响，常常和体外及动物试验结果不同。拮抗现象在临床上虽然只是偶尔出现，但一 旦发生有导致严重后果的可能。据报道，单用大剂量青霉素治疗肺炎链球菌脑膜炎，43例中13例死亡，病死率 30.2%，而以金霉素联合青霉素治疗的病死率却高达71.4% :2 。因此，临床医师仍应重视体外及动物试验的结果，结合临床实际情况合理选用抗菌药物联合使用。2体外及动物试验中的联合药敏试验2.

5、1棋盘稀释法棋盘稀释法包括微量棋盘稀释法、试管棋盘稀释法和琼脂棋盘稀释法三种，其中微量棋盘稀释法为最常用的联合药敏方法之一。它常使用96孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从2倍MIC浓度开始用灭菌 MH肉汤倍比稀释，一般取68个稀释度左右，各取 50卩1分别排列在平板的行和列上，然后在无菌微孔板中加入1001菌液，使最终接种量为5X105CFU/ml，过夜培养，无细菌生长的最低药物浓度为 MIC :3 。通过 计算 部分抑菌浓度指数（fractional inhib itory concentration , FIC）判断相互作用。FIC=联合用药时甲药 MIC/单独使用 甲药时MIC+联 合使用

6、乙药时 MIC/单独使用乙药时 MIC, FIC指数为w0.5 0.51、12、2时分别表示 协同、相加、无关、拮抗作用2 , 4 , 5;也有文献将FIC指数W0.5定义为协同，0.54 定义为相加和无关，4定义为拮抗6。和棋盘稀释法不同的是，试管、琼脂棋盘稀释法分 别在试管及含有不同药物浓度的琼脂平板上进行。2.2时间杀菌曲线此方法主要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率，以及两种（或两种以上）抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性。在含有定量抗菌药物（A、B、A+B）试管和无药试管内接种同种定量菌悬液，接种后孵育不同时间，取定量的各管内的孵育液转种平板，进行菌落计数7 。若联合用药组菌落计数较

7、最有效的单药组减少2log10CFU/ml时，可定义为协同，减少w 1log10CFU/ml时为无关作用，联合后增加 2log10CFU/ml时定义为拮抗，有的文献采用联合后较单药 组菌落计数减少0.5log10CFU/ml作为协同的判断标准8 , 9。杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面资料及较全面的杀菌信息。主要的缺点包括选择合适的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采用亚MIC浓度以充分显示协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度水平而定10 。2.3 E test 法E test法在琼脂扩散法的基础上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不透明薄形 塑料带置

8、于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标记，过夜培养后在塑料带周围形成一MIC，通过计算FIC椭圆形抑菌圈，其边缘和塑料带交叉处的药物浓度标记即为该药对细菌的 指数判断药物之间的相互作用。此外还有纸片法可用于联合药敏检测。比较这几种方法，棋盘微量稀释法操作较简单，但在药物相互作用的动力学方面提供的数据较少，杀菌曲线提供了联合用药的药物动力学数据，但 程序较复杂11 。Grzybowska等12同时使用棋盘法和E test法检测氨基糖苷类和其它抗生素的相互作用时发现，两种方法结果的一致率为55%。3临床常见的抗菌药物联合使用3.13内酰胺类和氨基糖苷类联合治疗 肠球菌性心内膜炎，之后在体外理论

9、上讲，作为繁殖期杀菌剂青霉素20世纪40年代，人们发现青霉素联合链霉素可有效 试验中也证实了两药联用对肠球菌可产生协同作用。从 可造成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成，两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。另外，联合用药可降低氨基 糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性】13 。采用14C标记链霉素的方法同样证实了在青霉素存在的情况下，和单独使用3内酰胺类相比，粪链球菌细胞内摄入链霉素明显增加。青霉素同样可以增加对链霉素高度耐药（MIC>2000卩g/L,常于氨基糖苷类修饰酶有关）的粪肠球菌对链霉素的细胞内摄取，但此时两者联

10、用没有产生协同作用14 。两种药物联用的浓度同样影响两者的相互作用，Zen liman等14 证实高于MIC浓度的苯唑西林和亚抑菌浓度的链霉素合用可明显增加细菌细胞内链霉素的摄入。当链霉素在高于MIC浓度时，苯唑西林的存在不能增加3H 标记的链霉素的摄入，联用后只能产生相加作用。此外，对产氨基糖苷 3'磷酸转移酶的粪链球菌而言，阿米卡星和青霉素联用产生拮抗作用， 考虑和此时氨基糖苷类产生的抑菌作用有关15 。然而，并不是所有 文献 报道均支持这两种药物的联合使用。Paul等16通过比较64个单用3内酰胺类和联用氨基糖苷类效果差异的随机临床试验，发现联合用药对治疗 革兰阴性菌感染并无优势

11、。3.23内酰胺类和大环内酯类联合3内酰胺类和大环内酯类联合使用仍有争议，从药理学角度说，作为杀菌剂的3内酰胺类主要通过和位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，造成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞膨胀、变形，最终破裂溶解。因此3内酰胺类在繁殖期效果最好，细菌生长越活跃，需要合成的细胞壁越多，3内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，主要通过不同途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，影 响3内酰胺类的作用。但在临床中，常常将3内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性治疗社区获得性肺炎(CAP)的一线用药。北美建议对所有因CAP住院患者的初步治

12、疗均可采用3内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类单药治疗17。Woodhead : 18:研究了欧洲四个国家的CAP治疗指南，均建议使用第三代头孢菌素联合大环内酯类抗生素治疗严重社 区获得性肺炎。Martinez等19 研究了 10余年来3内酰胺类基础上加用大环内酯类治疗 方案和肺炎链球菌菌血症之间的关系，409名患者中共有238人接受了该方案治疗，经过多变量分析 发现四个和死亡有关的独立因素，其中包括初期治疗中未加用大环内酯类抗生素。研 究规模较大的为 Gleason等20共分析了 12945位住院患者，发现最初治疗使用第二代头 孢菌素联合大环内酯类或非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素联合大环内

13、酯类或单独使用氟喹 诺酮类三种治疗方案是降低30d死亡率的独立因素。在我国，中华医学会呼吸病学分会在其制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，也将3内酰胺类和大环内酯类联合用药作为治疗重症肺炎和老年及有基础疾病患者的经验性治疗措施21 。然而，体外及动物试验中均显示了3内酰胺类和大环内酯类之间为拮抗作用，至少非协同作用】5 , 21 。如何解释临床和体外、动物试验的差异呢？主要有以下几点：(1) 一些医学专家建议联合使用3内酰胺类和大环内酯类抗生素多是基于临床的回顾性研究，存在很多混杂因素，而良好设计、前瞻性、随机、双盲、临床对照研究几乎没有，这使得 结果的可信度受到了质疑】22;而体外及动物试

14、验同样存在一定的问题，如上面所述，检验临床药敏的 方法较多，但同类方法在结果判定的标准上有所不同，这直接影响了联合作用的结果。Lalitagauri等23 研究了体外试验中青霉素和红霉素之间的相互作用，通过杀菌曲 线判断协同、拮抗作用，发现两种药物联用后的协同、拮抗作用和判定结果的标准有关。因此， 建立统一的联合药敏试验判定标准非常重要。(2) 无论体外还是动物试验都是在特定的试验条件下进行，而体内则有很大不同，例如3内酰胺类在临床中的用量远大于试验中的剂量。此外，大环内酯类抗生素在肺组织内浓度高于 其血药浓度21 。(3) 各欧美国家的社区获得性肺炎病原菌调查结果显示，大环内酯类药物对非典型

15、病原菌的 覆盖为肺炎链球菌第一，肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非典型致病菌占相当比例。我国社区获得性肺炎的病原学研究近期资料较少，但一般认为肺炎链球菌仍占第一位，非典型病原 菌亦占有相当的比例24 。大环内酯类在慢性肺部疾病中具有免疫调节作用，如弥漫性泛细支气管炎的治疗25。体外试验证明大环内酯类可减少致炎症细胞因子、内皮素的产生，抑制过氧化物的形成及减轻 链球菌对呼吸道上皮细胞的黏附作用17 。此外，大环内酯类抗生素还存在广泛的免疫调节作用，包括抑制支气管上皮细胞产生IL 6、IL 1及肺泡巨噬细胞产生的 CXC化学增活素、TNF a,减少了 IL 1a、IL 1和 TNF a的产生22。

16、(5)大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，清除细菌生物被膜上的细菌，有助于3内酰胺类抗生素充分发挥杀菌作用21 。考虑到两药可能存在拮抗现象，有学者提出，如果对联合使用存在质疑，为慎重起见，可先使用杀菌剂3内酰胺类，再使用抑菌剂大环内酯类。究竟两种药物使用的先后顺序对相互 作用有无 影响呢？ Ortega等26发现在体外试验中，青霉素或头孢噻肟和红霉素联合对肺 炎链球菌的相互作用依赖两种药物使用的顺序。实验选择了三组肺炎链球菌，分别为青霉素、 红霉素均敏感菌；青霉素中介、红霉素敏感菌；青霉素、红霉素均耐药菌，研究显示同时联合使用青霉素及红霉素时四组菌均表现拮抗作用。当先给予3内酰胺类，

17、2h后加用大环内酯类时，抗菌活性和单独使用3内酰胺类相似。先用红霉素，2h后给予青霉素时和单用红霉素效果相似。Johansen等8研究发现在小鼠腹膜炎模型中，细菌接种后90min给予红霉素，1h后再给予青霉素，死亡率可明显升高，表现为拮抗作用。体外试验还证明，对青霉素敏感、红霉素诱导耐药的肺炎链球菌，大环内酯类和3内酰胺类联用不表现拮抗作用，但若为非红霉素诱导耐药链球菌，两药的拮抗作用仍然存在，考虑为 诱导红霉素耐药基因的表达可以抑制大环内酯类对3内酰胺类杀菌作用的拮抗。综上所述，在 3内酰胺类和大环内酯类的相互作用方面受到多种因素的影响，仍需要进一 步的研究，特别是体内试验中药物先后顺序的影

18、响的研究仍然非常欠缺，完善相关方面的研究 对于指导临床用药有非常重要的意义。3.3联合使用酶抑制剂细菌产生的3内酰胺酶可水解 3内酰胺类抗生素，使 3内酰胺环裂开而失去活性，是 细菌产生耐药性的重要原因27 。因此，临床常将 3内酰胺类和酶抑制剂联合使用以保护 前者不被水解，同时扩大抗菌谱，增强抗菌活性。常用的酶抑制剂主要有舒巴坦、三唑巴坦、w 克拉维酸，它们仅有微弱的内在抗菌活性，一般不增强和其配伍药物对敏感细菌或非产3内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性。酶抑制剂和配伍药物之间不同的比例配制，抗菌活性也有所不 同28 ，若两者的药动学性质相近，有利于发挥协同抗菌作用2。此外，临床中还可见到一些其它

19、酶抑制剂，如：亚胺培南易被人体近端肾小管细胞刷状缘中 的去氢肽酶破坏，和酶抑制剂西司他丁联合使用后，可因药物灭活量减少而取得良好效果。3.4两种3内酰胺类联用3内酰胺类抗生素主要作用于细菌细胞膜上的特殊蛋白即青霉素结合蛋白(pe ni cillin bin ding proteins , PBPs)发挥杀菌作用。同一种细菌中可存在多种PBPs，因此，当联用的两种药物分别作用于不同的青霉素结合蛋白或其中一种可发挥3内酰胺酶抑制剂作用时，可能会产生协同作用。Ma in ardi等29 研究了针对肠球菌的两种3内酰胺类抗生素的协同作用。在50株临床分离粪肠球菌中，阿莫西林和头孢噻肟对大多数肠球菌表现出协同作用。作者推测协 同作用的产生和低浓度阿莫西林使PBPS4及PBPS5部分饱和，4卩g/ml的头孢噻肟使PBPs2及PBPs3完全饱和有关。阿莫西林和头孢曲松也在粪肠球菌感染的实验性心内膜炎中表现出 协同作用29 。相对于3内酰胺类和氨基糖苷类之间的协同作用，两种3内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或