口腔肿瘤病例范文口腔病历范文

1、口腔肿瘤病例范文口腔病历范文慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌 塞，现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上 4 4 牙合 面龋坏，探诊（）冷热诊（ - -）扣（ - - ）， 牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X X 线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位 于阴影之中诊断：右上 4 4 根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以 后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 6 个月要求诊治现病史：一

2、年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月 前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上 5 5 残根 根管外漏 探不通 叩（- -） 右上 4 4 颈部契状 缺损并发深龋 探已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（ + +）松动 1 1 度 X X 线显示两根尖周均有透射影像 直径 0.5*0.5CM0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入 牙胶尖 在拍 X X 片 显示诊断丝指向右上 4 4 根处边界不清且不规则的 透影区诊断：右上 4 4 慢性根尖囊肿治疗：右上 4 4 根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情 况后考虑修复右上 5 5 拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因

3、撞击疼痛 1 1 小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上 1 1 牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（ + +）冷热反应迟钝 X X 线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上 1 1 牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你 3 3 个常用的病例 有时间 我接着回答你慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌 塞，现要求诊治。既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患检查：右上 4

4、4 牙合 面龋坏，探诊（）冷热诊（ - - ）扣（ - - ）， 牙龈处有一瘘道，牙齿无松动X X 线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位 于阴影之中诊断：右上 4 4 根尖囊肿治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以 后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。三个月复诊有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 6 个月要求诊治现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月 前进食将治疗过的牙咬断既往史：有牙痛史，否认重大疾患检查：右上 5 5 残根 根管外漏 探不通 叩（- -） 右上 4 4 颈部契状 缺损并发深龋 探

5、已穿髓 无反应 冷热测无反应叩（ + +）松动 1 1 度 X X 线显示两根尖周均有透射影像 直径 0.5*0.5CM0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入 牙胶尖 在拍 X X 片 显示诊断丝指向右上 4 4 根处边界不清且不规则的 透影区诊断：右上 4 4 慢性根尖囊肿治疗：右上 4 4 根管治疗 充填颊颈部缺损 观察根尖病变的修复情 况后考虑修复右上 5 5 拔除后义齿修复牙震荡主诉 上前牙因撞击疼痛 1 1 小时现病史 一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙 感觉牙有伸长感 咬合痛来就诊既往史 患者否认有牙痛史和其他疾患检查 右上 1 1 牙冠完整 轻度松动 龈缘少量出血 叩（ + +

6、）冷热反应迟钝 X X 线显示未见根折 牙周膜间隙轻度增宽诊断 右上 1 1 牙震荡治疗 患牙调牙合 松动牙固定 该牙休息 定期复查做牙髓活力测试 如牙变色及时做根管治疗我打字慢 先给你 3 3 个常用的病例 有时间 我接着回答你主诉：一定要有部位、症状、时间现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这

7、些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序， 1 1、 2 2、3 3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理， 1 1、2 2、3 3 的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 / / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字主诉：一定要有部位、症状、时间既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否

8、认特殊诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序， 1 1、 2 2、3 3 这样写下去处置：你对患者做了什么处理， 1 1、2 2、3 3 的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 / / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字口腔科病历书写要求一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结 核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1

9、.1. 牙齿（ 1 1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。2 2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3 3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过 1mm1mm者为1,松坳度相当于 1 1 2mn2mn 者为，松动度大于 2mm2mm 者为皿，异常松动至上下浮动者为IVO（4 4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活 力或局部

10、麻醉试验，以查明病变部位及性质。（ 5 5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意 其密合度，有无继发性病变。（6 6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。7 7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况2.2. 牙龈（1 1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。（2 2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以 mnmn 计算，盲袋内有无分泌物。（3 3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（ + +），中等量（ +），大量（

11、 +）（牙石多或面亦附有者）。3.3. 唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充 血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小 及范围。4.4. 舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松 软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头 有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。5.5. 腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形 等，软腭运动有无障碍。涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘 淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、 大小、硬度、活动度、压痛等。8.8. 面部观

12、察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘 管、颜色6.6.等。7.7.改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.9. 颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿 大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.10. 颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以 两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘 米数表明。（三）检验 除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.1. 住院患者（1 1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检 查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量 图、超声心动图等检查。2 2

13、）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋（ 3 3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者 （如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患 者，术前均须作肝、肾功能检查。（4 4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱 性磷酸酶。（5 5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血 小板计数等。（6 6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作 白细胞计数 1212 次及胸透 1 1 次。2.2. 门诊患者（1 1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计 数及分类计数。（2

14、2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出 血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血 压等。（3 3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检 查。（4 4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活 检或涂片检查。（四）X X 线及其他检查口腔颌面部 X X 线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。1.1.口内 X X 线摄片及透视（ 1 1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约 3 3X4cm4cm）,儿童则采用儿童片（约 2 2X3cm3cm），病变 范围较大时，可采用咬合片（6 6X8cm8cm）。（2 2）摄片时，应

15、注意 X X 线中心射线的投射角度，务使所摄牙 齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。2.2. 口外 X X 线摄片（1 1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定 位，均须用口外 X X 线摄片。（2 2）口外 X X 线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅 顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。（3 3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙 齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互 关系。3.X3.X 线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤 等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。4.CT4.CT及

16、MRIMRI 检查1.1. 牙齿对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的 定位等，具有应用价值。口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注 意以下各项：1.1. 儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结 核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：（ 1 1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙 齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区 内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马

17、数字代表。见下表。（2 2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是 否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3 3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过 1mm1mm者为1,松坳度相当于 1 1 2mn2mn 者为，松动度大于 2mm2mm 者为 皿，异常松动至上下浮动者为IVO（4 4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。3 3）牙石5 5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。（ 6 6）咬合关系 记录正常、反、锁

18、（跨）、超、深复、对刃、 开及低间隙等。（7 7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。2.2. 牙龈（1 1）形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽 是否正常，是否易出血。（2 2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位 及范围，并测量其深度，以 mnmn 计算，盲袋内有无分泌物。分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少 量（ + +），7.7. 淋巴结中等量（ +），大量（ +）（牙石多或面亦附有者）。3.3. 唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充 血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等

19、，记录其部位、大小 及范围。4.4. 舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松 软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头 有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。5.5. 腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形 等，软腭运动有无障碍。6.6. 涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、 大小、硬度、活动度、压痛等。8.8. 面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘 管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9.9. 颌骨 分别检查上、下颌

20、骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿 大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10.10. 颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以 两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘 米数表明。（三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.1. 住院患者（1 1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检 查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量 图、超声心动图等检查。（2 2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋 白。（ 3 3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者 （如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患 者，术前均须作肝、肾功能检查。（4 4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱 性磷酸酶。（5 5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血 小板计数等。（6 6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作 白细胞计数 1212 次及胸透 1 1 次。2.2. 门诊患者（1 1）凡颌面急性炎症患