现行医保政策运行中存在的主要问题

1、现行医保政策运行中存在的主要问题:（1 ）医保基金管理机构形式较多，医保支付方式、管理方式不统一， 存在各种制度漏洞。医保政策的指导方针与落实缺乏相互协调和连续 性导致医疗机构在提供医疗服务的同时， 不得不投入大量人力、物力 承担控制“统筹支付费用”的重要工作，并且在医疗费用超支后，医 保补偿不足的情况下，还得承担医保部门的一系列扣款及欠费， 每年 累积高达数百万元。（2）现行的医保制度在国家统筹极其有限的情况下，医保支付范围 太宽，特殊病种却又仅限8种（除特殊病种外，门诊费用不能报销）， 使得参保病人门诊挤住院现象严重，医院在收住问题上经常与病人发 生矛盾，引发新的医患纠纷。（3）目前的医保

2、付费主要形式是 统筹支付，即按照上一年度住院人 均统筹费用作为支付下一年度统筹基金的标准，这在一定程度上对医 院造成了谁少用谁受罚”的结果。而目前比较合理和推崇的 DRG支 付方式，即按病种付费的方式，我省目前仅有 13个病种归于此类， 但费用的标准多年未进行核准和调整。（4 ）现行的医保管理政策与药品使用管理办法缺乏解释的一致 性，存在诸多矛盾，对于临床实际应用，缺乏科学规范的、具备可操 作性的指导意见。在实际临床工作中，医疗机构常常在承担经济损失 的同时，又成为医保制度不完善的替罪羊。建议（1）医保管理制度需要引入竞争机制。进一步完善医保基金公开制 度，接受社会监督。定期向社会公布医保基金

3、的征收、支出和结余情 况，分析统筹基金超支的原因，找出解决问题的办法。同时建立健全 违规医保基金处罚反馈制度。 建议省市政策一致、管理一致，有利于 提高效率。（2）医疗保险关系着国民的切身利益，政策办法的制定需要高度协调医、患、保三方关系，兼顾三方利益，同时要明确医保管理机构与 医疗机构之间的合约协议关系， 按照合法约定来明确双方责任、义务 和权力。政策办法的制定还需要在大量调查研究的基础上完成，必要时可以邀请经济学、法学、行政部门、 医疗部门、各阶层群众等各界 代表听证讨论以制定、修订医保政策。（3 ）尽快修订基本药品目录，甲乙类区别结算，而不能沿用目前受 人为因素影响太大的药品分级限制使用

4、管理的办法。 现已实行网上结 算，可将药品及耗材划分为不同结算报销档次，由软件控制结算，可 以控制管理者、医生、患者的主观因素，有利于科学的客观管理，抑 制医疗费用上涨。（4）、尽快制定单病种入院标准，以有利于医疗机构医疗行为的自 觉把握和控制。入院标准制定可以采取由卫生部门或医疗保障部门制定的办法，也可采取由医疗机构根据临床经验制定由卫生部门或医疗 保障部门审批的办法。（5）、建立专家会审反馈制度，研究制定医疗服务的专业技术标准 和诊疗项目目录，实行临床标准化质量管理，使医疗机构明确清晰地、 有章可依地进行内部管理，有利于减少医、患矛盾，医、保矛盾，促 进社会和谐。（6）、改革医保付费方式。地方医保政策必须遵循国家劳动保障部 门规定，基金应先预付费用给医院， 大病救助、重病、大病采取实付 制，并加快研究单病种付费。（7）、加速培养医保复合型人才参与医保管