新版职业健康检查表

1、编号:姓名:身份证号:联系 :单位：填表日期：类别：上岗前：在岗期间： 离岗时：职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别年龄岁出生日期总工龄年接害工龄年身份证号码 号码籍贯家庭住址毒害种类和名称受检人签名：用人单位盖章：年 月曰年 月曰、职业史由受检查本人填写：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施一、既往史：二、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史:初潮：岁经期：天停经年龄：岁周期：天五、生育史:现有子女人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次六、烟酒史:不吸烟口偶吸烟口经常吸烟口包/天，共年；不饮酒口偶饮酒口经常饮酒口ml/天，共

2、年；在适合你的工程内划“ V)七、其它:八、病症工程有无持续时间工程有无持续时间1头痛-35气短-2头晕昏-36胸闷-3眩晕-37胸痛-4失眠-38咳嗽-5嗜睡-39咳痰-6多梦-40咯血-7记忆力减退-41哮喘-8易冲动-42心悸-9疲之无力-43心前区不适-10低热-44食欲减退-11盗汗45消瘦12多汗-46恶心-13全身酸痛-47呕吐-14性欲减退-48腹水-15礼物模糊-49腹痛-16视力下降-50肝区痛-17眼痛-51腹泻-18羞眠-52便秘-19流泪-53尿频-20嗅觉减退-54尿急-21鼻干-55尿血-22鼻堵-56皮下出血-23流鼻血-57皮肤瘙痒-24流涕-58皮疹-25耳

3、鸣-59浮肿-26耳聋-60脱发-27 口渴-61关节痛-28流涎-62四肢麻木-29牙痛-63动作不灵活-30牙齿松动-64月经异常-31刷牙出血-6532 口腔异味-6633 口腔溃疡-6734咽痛-68医生签名：陈运荣年 月曰说明：1有上述病症用“ + 表示，无上述病症用“-表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征工程检查结果检查医师签字备注一般情 况一般状况正常杨守文脉率次/分血压/mmHg五官视力裸视LR矫正LR晶体正常眼底正常外耳正常严开武听力左5右5鼻正常口腔正常咽喉正常内科V心脏正常陈运荣肺正常肝正常脾正常外科甲状腺正常杨守文浅表淋巴结正常皮肤粘膜正常神经系统皮肤划纹症正常陈运

4、荣膝反射正常跟腱反射7正常肌力正常肌张力正常共济运动正常感觉异常正常二颤正常病理反射7正常其他十、化验及其它检查工程检查结果检查医师签字备注血V白细胞X 109/L金汝艳红细胞X 1012/L血小板X 109/L血红蛋白g/L中性淋巴单核血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿V尿蛋白金汝艳红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：6氟基乙酰丙酸匕匕厶冃功肝VSGPT金汝艳HBsAg匕匕厶冃功肺VFVC%陈运荣FEVFEV/FVC %心电图V赵正兴B超 V肝赵正兴胆脾胸部X线V赵正兴其他、化验单结果及医师评语化验单及其它检查报告粘贴处体检结论 :主检医师签名：赵正兴终检专家签名：陈运荣年月日年月日中华人民共

5、和国职业病防治法?摘录第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同含聘用合同，下同时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；平安生产监督管理部门应当监督检查和催促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承当。第五十九条 职业病病人除依法享有