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文档简介

1、制度给药错误鱼骨图分析人员,护1因素更换液体患者配合度不足走廊加床多,易致错乱病区弹性排班不到位加床标小小到位护上责任心不强查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度违反操作规程，更换液体未携带治疗单市核患者身份方法欠准确病区患者激增，病房环境嘈杂低年资护I:风险意识不足处理问题能力差释工作给药制度落实不到位操作过程未做好解太严格执行三查七对护土长管理不到位人力资源:相时不足环境流程其他给药错误PDCA分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标P：计划D:实施C:检杳A:处理S:标准化给药错误发生率为01戏理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2戏士各项给药操作合格率100%o3?严格执行

2、交接班流k4.不允许实习生单独操乍。5疣善PDA程序，提高PDA使用率。1?护士长带领病区护士学习弁考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2?严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3?严格按照治疗流程正确给药。4?依据交接班流程，交接病人的用药情况。5?实习生进行操作时，带教老师监督指导。6科室配备PDA,执行各项操作前严格使用PDA进行核对。1 .护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用约错误应急预案落实情况。2 .护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否TL3 .护士长检查护士交接班流程是否规范。4涉士长督导检查PDA的使用情况。5涉理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，

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