_健康状况自我评估表

1、健康状况自我评估表1.体力活动度1分O分(1)您是否维持每星期有34次的运动,每次至少30分钟？有没有(2)在运动前后,是否有暖身的准备活动？有没有(3)您的体质指数是否在18.524之间？是不是体质指数一体重(kg)除以身高(m)的平方(4)大致而言,您是否满意自己的健康状况？是不是(5)您是否满意自己的体力状况？满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯,来取代电梯或扶手梯？是不是得分：2 .家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中,是否有以下健康问题？(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱,舒张压90毫米汞柱以上)没有有(3)糖尿病没有

2、有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6)癌症没有有得分：3 .医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线？有没有(2)在一年内,您是否至少有一次例行的牙齿检查？有没有(3)您足否知道,当受伤或生病时,如何正确的自我照顾？知道不知道(4)您是否尽量防止不必要的x线照射？是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠？有没有1 6)过去几年内,您是否认期测血压？有没有得分：4 .饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水,尿液呈淡黄色？有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食？有没有(3)进餐时,您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯？有没有(4)您是否尽量减少甜食,尤其是糖果、汽水、

3、饮料,并防止加糖？有没有(5)您足否有一个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)？有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)？没有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)？有没有(8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蛭油等含盐量高的调味品？有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数,是否多于牛肉、猪肉？是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)？是不是得分：5 .烟、酒和其他药物使用1点0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物？没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量？

4、有没有(3)您的家人或朋友,有否建议或抱怨您的饮酒量,或是服用某种药物太多？(4)当您喝酒或服用某些药物时,是否会有无法记忆起某些事情的现象？不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物,来处理自己生活上的压力,或是其他问题？不会会(6)当您服用药物之前,是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法,且确实遵守？会不会得分：6 .意外事件的预防1点0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后,是否会开车？或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车？不会会(2)您是否遵守交通规那么,以及保持应有的速度？(3)当您开车或乘坐他人的车子时,是否随时系上平安带？是(4)您是否认期维修您所使用的车子？有没有(5)

5、您是否会躺在床上或沙发上抽烟？不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器？有没有得分：7 .生活、精神和自我价值观1点O点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣？满意不满意(2)依个人价值观,您是否满意目前的工作？满意不满意(3)依个人价值观,您是否满意目前的休闲生活？满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人？没有(5)您是否满意自己的精神生活？满意不满意得分：8 .精神压力和资助1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬？满意不满意(2)您是否经常笑？有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满,而不适当地表现出来？不是是(4)当您决定一件

6、事情时,是否会将压力和不安减到最少？会不会(5)在每天的日常生活中,您是否有让自己放松的时间？有没有(6)过去几年,当工作或家庭有任何变化时,您是否有适应上的困难？没有有(7)您是否有方案或心理准备,去面对某些会造成您心理压力的事情？有没有(8)过去一年当中,您的家人好友当中,是否有重病、重伤或过世？没有有(9)您是否会经常焦虑或自责？有有10)过去一年,您是否曾因某些事故,而影响您的健康、饮食或睡眠？没有有(11)当您正要睡觉,或在睡眠中被吵醒,是否能够很容易的再人睡？能不能(12)当您醒来时,是否觉得自己有足够的休息？是不是(13)生活中,是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担忧焦虑的

7、问题？有没有(14)在可以倾诉的朋友中,您是否觉得自己被尊重？是不是(15)是否有人可以随时帮助您,例如金钱上救急？有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助？满意不满意得分：9 .生活环境1点O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中？不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中？不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿,而不去上班、上学或做例行活动？没有有(4) 您是否经常坐着一小时以上？是不是(5)您是否满意自己,方案、处理工作负荷的方式？满意不满意(6)您在工作上的表现,是否得到适当的赞赏？有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活？有没有分：1 0.

8、机体衰老程度评估1点O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4) 口味重,味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5) 喝酒并且经常过量不是是(6) 肥胖没有有(7) 有慢性病,并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟,并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次,或者经常进行剧烈运动不是是(10) 长期睡眠不足不是是(11) 感觉身体常常冰凉没有有(12)有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃,不苟言笑(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：将上述每一局部你得的总点数,填写在下面的空白局部,并与总分值比拟,得分越多越好.1 .活动力总分值6分,你得分是：；2 .家族病史总分值6分,你得分是：；3 .医疗和自我保健总分值6分,你得分是：；4 .饮食习惯总分值10分,你得分是：；5 .烟、酒和其他