中国孤独症筛查量表

1、个人资料1.填表日期年/月/II2.姓名3 .出生日期年/月/H4 .年龄月龄5 .性别O男O女6 .总得分<13通过会【3不通过工相关病史：Screen-1旋转玩具或其他物品自我刺激L问：“您的孩子而没布出现过旋转玩具或其他物品的行为.如果出现过,再问:,是经常出r现.还是偶尔如果以上情况经常发生.选择“经常飞如果以上情况偶尔发生,选择“有时；J如果以上情况极少发生.选择“从不得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-2在自己面前挥舞手或手指9问:“您的孩子有没有出现过在自己面前挥舞F或P指的行为?如果出现过,再问:“是经常出现,还是偶尔如果以I.怡况经常发生,选择“经常、如果以k

2、情况偶尔发生,选步%时;如果以I.情况极少发生.选推“从不得分o-极少1- 有时2- 经常Screen-3对物品有特殊的或乖僻的爱好G问:“您的孩子是不是对物品有特殊的或乖僻的应好,如再欢反坦开关电视.玩具.灯等,反笈r的翻B页,开关门、抽屉溶器.对不寻常物体的强烈依恋或先占观念？二如果是,内问:,是经常出现,还是偶尔如果以上情况经常发生.选择“经常;如果以上情况儡尔发生.选择“布W；如果以I:情况极少发生,选择“从不得分0极少1- 有时2- 经常2-孩F只吃少量儿种固定的食物Screen-4总是以刻板的行为做事.向：“您的核市没有也第的、固定的、单一的、狭隘的兴趣和做事方式？如：仪式化的问候

3、,只看种氏只看某个节目、只谈某个话题、只在固定的时间做某件事,需要采取相同的路线l_J去某地,同样的方式做事等测试者可以相应补充举例h如果有,再问广是经常;I；现,还是偶尔7如果以上情况经常发生.如果经常以刻板的行为做事,选择'经常;如果不常或偶尔以刻板的行为做事,选择,不时工如果极少以刻板的行为做事,选择“从不问:.您的孩子喜欢自己一个人玩还是跟别人一起玩？z如果川答自己一个人玩二再问:“是经常自己一个人玩还是偶尔跟别人一起玩？如果孩子不去跟别人起玩,选择.经常二如果偶尔跟别人一起玩.选择,分HP；如果经常想要并跟别人一起玩,选择“从不得分0极少1- 仃时2- 经常Screen-5常

4、嗅东西.问:“您的孩子有没有嗅东西的习惯?二如果有.再问是经常出现.还是偶尔出现J如果以上情况经常发小,选择“经常二如果以上情况偶尔发生.选择时.如果以上情况极少发生,选择“从不得分0-1-2-极少有时Screen-6对视觉刺激反响异常.问:您的孩子是否寻求视觉刺激,对视觉刺激有特别的爱好？"如:对光线、色彩、形状等1异常感兴趣卜如果有,再问厂是经常出现,还是偶尔出现“IJ如果以上情况经常发生.选择,'经常二如果以匕情况偶尔发生,选择行时,如果以匕情况极少发生.选择“从不得分0-极少1- 仃时2- 经常Screen-7单独玩耍.问:“您的孩f是否喜欢I己一个人单独玩要？丁这项

5、测试强调的是在人群中孩r选择独自玩耍.而不是参加别人的游戏.如果答复是“是,再问:“是经常,还是偶尔？如果以上情况经常发工,选择“经常;如果以上情况偶尔发生.选择“仃时;如果以上情况极少发生.选挣,'从不得分0-极少1- 有时2- 经拳Screen-8对于互动游戏没有兴趣.问:“您的孩子会参互动游戏吗？如:跟他人一起玩躲猫脑,过家家等:如果I可答“会,再问:,.经常还是偶尔？M如果孩子极少与别人互动,选择“经常.如果偶尔跟别人起玩,选找“仃时;如果经常想要并跟别人一起玩,选择“从不得分o极少1- 右时2- 经常Screen-9在游戏中不能够有秩序的“轮流做某项活动Q问.您的孩广在游戏时

6、,有没有自己从头到尾个人章着玩儿或者物品,而不让别人玩,轮流的概念:我玩一会.你玩一会:或我先搭一个积木/尔按着搭的情况,如果问答“有二LJ再问:“经常还是偶尔？如果孩子极少“轮流做某项活动,选择“经常:如果偶尔能够“轮流做某项活动.选择“有时；如果经常在互动游戏中可以做到,轮流做某项活动,选择“从不得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-10对于“假想游戏需耍想象力的游戏没有兴趣.问广您的孩子对假想游戏感兴趣吗？比方给布姓娃喂食、给娃姓梳头发、假装开E机、假装川剑挥舞等等7如果答复.感兴趣二再问:“经常还是偶尔？KIJ如果孩子极少对假想游戏布.兴趣,选择.经常.如果偶尔有兴趣,选择“布

7、时二如果孩子对假想游戏常有兴趣.选择“从不得分0-极少有时经常Screen-11在互动过程中不直视他人的脸.问:您的孩子在和别人游戏和交流时,是否会小.避开他人的眼神和面部的怙况？如果问答,有,再问经常还是偶尔？I得分2-极少有时经常Screen-12不向父母及其他人主动展示玩具.问:在玩耍时,孩子有没有主动把玩具展示给他人的情况？注:请注意此题的答案和计分规那么0I如果答复再问这种情况出现的领率Q如果答复“经常二选择“从不.如果答复“偶尔或''不常见二选择.守时;如果答复“没行,选择.经常得分2-极少有时经常Screen-13对于那些悲伤的、受伤的或生病的人,不表示同情

8、76;问：当人受伤了,生病了,或是表现出悲伤的表情时,你的孩子有没有,'无动于衷的情况？如果答复,有,再问:,经常还是偶尔？如果以上情况经常发生,选择“经常;如果以上情况偶尔发生,选择布时;如果以上情况极少发生.选择“从不二注:如果孩子只会说你疼吗之类的话,但并不同时伴有相应的动作和表情,把答案止于“否的一类.得分0-极少1-有时2经常Screen-14没有相应的恰当面部表情问:您的孩子有没彳i表现出心情与表情不相应的情况'如在难过、生气、惊讶或开心的时候.没有相应的恰当於情？J如果问答“有",再问:“经常还是偶尔？如果以上情况经常发生,选择“经常;如果以上情况偶尔发

9、生选择而时；如果以上情况极少发生,选择“从不''得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-15孩子不能以恰当的方式引起别人的注意.问;您的孩了是否能以恰当的方式引起别人的注意？如用手拉着你,用手指？如果答复“有",再问:“经常还是偶尔？注:请注意此题的答案和计分规那么.如果以上情况经常发生,选择“从不二如果以上情况偶尔发生,选择“右时;如果以上情况极少发生.选择“经常0-能选出46件物品1- 能选出23件物品2- 孩子能正确选出07件物品Screen-16孩子在公众场合不能意识自己的不良行为或失礼行为,也不能改正自己以前犯过的相同错误.问:孩干在公众场合有没有做;

10、H不适当的行为或失礼行为注:这此行为是不合时宜的行为,并H.在已经告诉过他/她以后,他/她也不改正,还犯相同的错误例如大声喧哗,吐口水,随地大小便卜如果何答“会,再问:“经常还是偶尔？如果孩子从不能意识学习,选择“经常冽果孩子有时会从社交失误中学习,选择“有时；如果孩子经常从社交失误中学习,选择,.从不得分0-能选出46件物品1- 能选出2-3件物品2- 孩子能正确选出0-1件物品Screen-17对叫名字没有反响.问:您的核子是否有叫他/她的名字时没反响的情况？注：此题目可以通过询问父母或者通过观察进行评分观察时,测试者要站在核子的邮后方如果有,再问、是经常出现,还是偶尔出现J如果以上情况经

11、常发生,选择,'经常;如果以上情况偶尔发生,选择,有时;如果以上情况极少发生,选择“从不得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-18“熟鹉学舌或重复别人的语言现象.问:“您的孩子仃没/出现过鹦鹉学舌或聿复别人刚刚说的话的现象？如:问孩子“你叫什么名字？他不是答复这个问题.而是重复“你叫什么名字?如果答复“有、再问这种情况出现的频率.如果以匕情况经常出现,选择“经常1如果以上情况偶尔出现,选择“有时；如果以上情况极少出现,选择“从不得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-19不主动发起交流.问:您的核子会不会主动发起交流？如孩子会不会上动问妈妈:“妈妈来玩游戏好吗？公不会提问.爸爸,我们什么时候走？或者“妈妈,我今天交了一个朋友如果答复“有二再问这种情况出现的频率.注:请注意此题的答案和计分规那么.如果孩子极少上功发起对话,选择“经常:如果有时主动发起对话.选择“有时:如果经常能主动发起对话,选择“从不得分0-极少1- 有时2- 经常Screen-20对代名词的理解混乱.问:您的