三级医师查房管理细则

1、三级医师查房治理细那么为保证医疗效劳质量和医疗平安,通过切实落实三级医师查房制度,提升医疗环节质量,现结合我院实际,制订三级医师查房治理细那么.一、三级医师查房责任权限一正副主任医师查房的责任权限1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查,解决疑难技术问题,作出重要的医疗决策.组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊.2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗方案及其书写的各项医疗文书.3、贯彻执行医院质量治理要求,实施住院医疗效劳环节质量限制及其他相关质量限制程序.4、决定病人转院.5、查房时结合具体病例,总结临床经验,传授新知识、新业务、新技术.6、催促检查规章制度、医疗常规、诊疗标准和技术操作规程的执行

2、情况,纠正不合理诊疗举措,保证医疗平安.7、采取必要举措,保持医疗效劳各环节畅通,堵塞环节漏洞.8、通过查房进行临床教学和技术指导,对下级医师进行“三基培训.二主治医师查房的责任权限1、对本级病人进行巡诊和系统查房,解决本组病例的常规医疗技术问题,并做出相应的医疗决策,参加本组危重病人抢救和会诊.对疑难、急危重症病例诊治困难者,及时请示上级医师.2、在本级范围内实施住院医疗效劳环节质量限制及其他相关质控程序,对下级医师进行技术指导.3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见,并指导修订诊疗方案；检查医嘱执行情况及治疗效果.4、完成术前检查、特殊检查和一般手术.5、完

3、成知情同意谈话,履行相关告知义务.6、指导、检查下级医师的医疗文书书写.7、提出病人转院建议,决定病人出院.三住院医师查房的责任权限1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗方案,并请上级医师审定.2、执行各项环节质量限制程序,完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱.3、进行诊疗操作的自我检控,纠正不合理诊疗,保证医疗平安.4、通过查房,严密监测住院病人病情变化,及时向上级医师请示,并采取相应医疗举措.5、提出病人出院建议.6、增强与病人及其家属的沟通,满足病人的合理要求.二、三级医师查房要求一实现三级医师查房的整体职能1、制定医疗决策及标准医疗行为的治理职能.

4、2、实施对医疗效劳过程审核的职能.3、实行逐级检控、科室质量限制及部门质量限制协调的治理职能.4、层层技术把关,保证医疗平安的职能.5、增强医患沟通,履行告知义务的职能.6、通过技术指导、“三基培训、继续医学教育及临床医学教学,提升临床医疗和质量的职能.7、对住院医师进行技术考核的职能.二查房时间对新入院患者,住院医师应及时查看患者并作出初步诊疗处理,主治医师应在24小时内查看,并提出相应的诊疗意见,主任医师副主任医师应在48小时内查房,并对患者的诊疗提出系统性指导意见.对急危重症患者,住院医师应立即查看患者并随时观察病情变化、及时处理,必要时请上级医师指导诊疗.三查房频次严格按?病历书写标准

5、?要求执行.正副主任医师对新入院病人2天内查房,每周内疑难、急危重症病人至少查房1次,危重病人随请随查；主治医师查房每天1次,住院医师查房每天至少2次,对急危重症、特殊病例应及时查房.科主任对全病区患者每周普查1次.示范性大查房的频次,除按医院要求安排外,一般情况下由科主任自行安排,每月不少于2次.原那么上,各科应固定示范性大查房时间并报送医疗部备案.四参加人员1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、本院各级医师和护士长等.2、全院示范性大查房,由分管医疗的副院长、医疗部确定参加查房人员.五查房纪律和考前须知1、三级医师查房应坚持“四严要求,即严密组织、严肃执行相关规章制度、严

6、格执行医疗技术操作标准和严谨的思维.杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场的现象发生.查房前要做好准备工作,如准备病历、X线片、相关检查报告、所需要的检查器材及查阅的相关文献等.2、正副主任医师查房时,应按职称各站其位,排列有序,保持查房秩序.1查房时,进入病房顺序：正副主任医师一主治医师一住院医师一护土长一进修医师-实习生.2查房位置图：三级医师查房位置图：床头正副主任医师住院医师A主治医部进修、/习生院频寻质管人员.护匕长院级示范件大作房iK副I任医川床头住院医师主治医师进修、实习生护士长正副主任孤师大杳房床头主泊坛师住院医师进修、实V生护士及LT.治医师住房注：汇报病史者为站在床头左侧的住院

7、医师见位置图处.3、按规定时间查房,不得迟到,不得中途随意离开.4、参加查房人员应着装整洁,仪表端庄,要处于震动状态,非医疗事件不得接拨.5、查房参加中,禁止吸烟,不得交头接耳和大声喧哗.6、查房过程中,注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度.7、科室要建立主任查房记录本、疑难危重病例讨论记录本和示范性大查房记录本,由专人负责及时按要求记录,随时备查.六查房内容1、住院医师查房：要求重点巡视急危重症、疑难、诊断未明确、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者；了解辅助检查的完成情况,及时收集、整理检查报告,并分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊

8、检查医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见.2、主治医师查房：要求对所分管的患者进行系统查房,尤其对新入院、急危重症、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；倾听患者的陈述,及时补充病史和体检的阳性发现,了解患者病情变化并征求其对医疗、护理、饮食等方面的意见；听取住院医师和护士对诊断和治疗的意见,指导和修订下级医师拟定的诊疗方案,检查下级医师医疗文书的书写并纠正其中错误；核查医嘱执行情况及治疗效果,决定必要的检查及治疗；执行术前或特殊检查、治疗的知情同意制度；对各种医疗文书及时审核、标准修改、冠签；提出一般手术的方案并报科室主任审批；决定患者出院,提

9、出患者转院建议等.3、主任医师(副主任医师)查房：重点解决急危重症、疑难病例诊治及特殊与重大医疗问题；审查新入院、危重患者与特殊医疗对象的诊断、治疗方案及落实情况；决定特殊检查与治疗,提出重大手术方案并报科室主任审批；对查房记录及时审核、标准修改和冠签；抽查医嘱、各种医疗文书及医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等.(七)查房程序和标准1、正(副)主任医师查房应根据“背、“查、“问、“讲、“解程序进行,并到达以下标准要求.(1)背：住院医师背诵陈述“住院志及“病程记录的病史、体征及辅助检查结果、拟诊意见和“诊疗方案,以及医嘱执行情况等.背诵陈述标准：陈述的病史符合

10、病历书写标准；观察病情周密,判断体征准确；临床思路清晰,有拟诊意见和具体诊疗方案,符合医疗标准；主动报告自我检控中发现的问题及诊治难点、疑点.(2)查：进行五项检查：询问病人病症、检查体征,并查看检验、特检报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基水平；询问病人对诊疗的感受和意见.(3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、辩论和解答.按“三问,“三答标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由正(副)主任医师提问,住院医师辩论；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、辩论;正(副)主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答.(4)讲：结合具体病例进行比拟系

11、统的学术讲解或质量讲评,到达“三讲要求：结合病例进行循证分析,即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、效劳质量以及可能存在的风险,进行质量讲评.(5)解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,修正不合理的诊疗方案,纠正不当的医疗举措.2、主治医师查房根据“验、“查、“问、“讲、“定程序进行,并到达以下标准要求.(1)验：结合病例对病症和体征的判断进行复核、验证、补充；纠正住院医师诊疗方案和举措的缺陷,并进行跟踪和验证.(2)查：查看检验、特检报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执

12、行情况；检查住院医师在其当班时间内的诊疗工作是否到位；查询病人对诊疗的意见.(3)问：结合病例,对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师辩论；针对病历书写质量和医嘱执行中存在的质量问题进行提问,住院医师辩论；主治医师对住院医师提出的疑难问题和请示,进行解答和指示.(4)讲：结合病例进行针对性的学术讲解：分析该病例特点、诊断和治疗依据；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评.(5)定：根据病例病史、病症和体征,结合各种辅助检查结果,上级医师查房的意见,确定诊断、明确诊疗方案；对疑难、急危重症病例提出会诊、讨论建议,并根据会诊、讨论的结果,更正或补充诊

13、断及调整诊疗方案.3、住院医师查房根据“检、“察、“问、“听、“记程序进行,并到达以下标准.(1)检：对新入院病例进行标准检查,即根据体格检查的顺序和标准进行检查；根据病例的实际情况拟订检查方案；根据病例的治疗的进展及时查体和进行辅助检查.(2)察：病人从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天至少观察两次,危重病人随时观察.观察内容包括：患者生命体征、自觉病症变化、心理状况、睡眠饮食情况改变等.(3)问：针对病例在诊疗进程中的问题：详细询问病史；及时向上级医师汇报和请示；询问病人对医疗效劳的感受和对疗效的评价.(4)听：认真、耐心听取病人表达病史以及诊疗的

14、意见；听取上级医师对病例诊疗的指导意见,并提出自己的疑问题,积极参与双向提问和辩论.(5)记：对从患者入院至出院期间的一切诊疗活动,进行标准地记录.记录频次：新入院病人2天内,有副主任以上医师查房记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少有1次查房记录；一般病人,主治医师一周内至少有一次查房记录；住院医师对新入院和手术后患者应连续记录三天(含首次记录和术后记录),对病情稳定的患者,至少3天记录一次.对急危重症、特殊病例,各级医师应及时进行查房并做好记录.病历书写、病程记录及其他医疗文书的书写,应根据病历书写标准执行.(八)查房检测与评价1、检测方法由各科自行检测及院级检测标准查房行为,根据A、B、C、D等级评分.检测内容包括：“背、“查、“问、“讲、“解程序及水平；查房频次与考勤；查房纪律.2、检测标准(1)程序要求A级：背、查、问、讲、解五项全能检查达标.B级：有一项检查缺少或不充分.C级：缺少两项检查或不充分.D级：有三项或三项以上未检查或不充分.“问与“讲水平A级：双向问答要求工程全面到位.B级：工程中有一项缺少或不充分.C级：有23项缺少或不充分.D级：4项或4项以上缺少或不充分.(3)坚持查房频次和考勤A级：按频次要求准时全勤查房.B级：到达频次要求,但有缺勤或不准时的情况.C级；未到达频次要求,每月平均少一次查房.D级：每月平均少两次或两