8素加速康复外科理念对门急诊的挑战

1、刘怡素(LiuYisu)教授，护师，生导师康复外科理念对门的湖南省护理学会肝胆胰护理专业委员会湖南省护理学会科普专业委员会指导省健康管理学会肝胆胰专业委员会副委员委员湖南省医院研究方向：护理管理、康复湖南师范大学第一附属医院湖南师范大学临床医学院 刘怡素ERASEnhanced Recovery After Surgery（ERAS）ERASERAS：一系列围手术期措施的综合应用采用 系列经循证医学证实的围手术期优化措施，最大程度地减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院术中风险及风险，达到康复的目的，同时降低医疗费用。 术后镇痛 术后营养支持 早期活动 早期

2、经口进食 防治恶心呕吐 术前宣教； 营养不良的筛查和治疗 禁食及口服碳水化合物 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇术痛前 术中保温 目标导向液体治疗 术中血糖 手术径路和切口 麻醉术后术前咨询和培训u告知患者围手术期各项相关事宜；u对患者进行功能锻炼的培训；术前宣教吹气球肺部锻炼预防深静脉血栓术前禁食禁饮所有手术患者均应在术前一晚注射低量肝素（依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用。手术切口选择ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地和可用情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线

3、切口。切口长度应尽可能短。目标导向性液体治疗术后早期活动建议：单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时， 患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注术后 如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管 即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后 患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它在处方时应首选平衡的静脉补液 如Hartmanns 而非生理盐水（0.9% NaCl） 以避免出现钠超负荷 高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓手术时

4、间实施内容完成情况未完成手术当天1. 早期半卧位：待麻醉清醒，生命体征正常，术后回1-2h可摇高床头15302. 胸部运动：吹气球及有效咳嗽最少3次3. 上肢运动：握拳、曲肘、抬臂、旋肩最少2次4. 下肢运动：膝关节屈伸、抬腿、髋关节外展最少2次5. 协助翻身：每2小时1次 /术后第1天6. 继续24项活动内容，要求增加活动次数7. 全身运动：双手支撑坐立，侧身8. 床旁活动：双腿着地，双手支撑坐于床沿2次（每次1020分钟）9. 协助下床活动：使用助行器进行室内减重行走（每次510分钟）10. 日常生活：刷牙、洗脸2次 /术后第2天11. 继续上述活动内容，要求增加活动次数12. 协助下床活

5、动：使用助行器室外行走23次（每次1015分钟）13. 日常生活：协助完成进食、穿衣、洗漱、入厕 /术后第3天14. 继续上述活动内容，要求增加活动次数15. 下床活动：室外行走3次以上（每次1015分钟）16. 日常生活：鼓励自行完成进食、穿衣、洗漱、入厕 /早期经口进食90岁老年女性患者u鼓励患者术后开始经口进食。胃管最迟在术后第1天拔除，随即可经口进食流质，最迟在术后第3天可经口进食固体u经口营养支持（约200ml，高能量食品，。23次）应该从手术当天至患者可正常摄食之日执行。营养消耗严重的患者出院后须继续进行几周的营养支持。术后第3天术后第2天术后疼痛管理预防性镇痛和多模式镇痛疼痛不足

6、危害严重围手术期致死、致残恢复缓慢术前术中术后预防性镇痛：通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。降低镇痛满意度导致慢性痛 成效 成效成效ERAS理念对门的机遇与？畅通门诊-住院快速通道建立快速康复术后门诊措施作用优点信息支持情感支持居家康复支持术后有关躯体形象、假体、伤口管理、疼痛、疲劳等方面知识的指导 门诊设立ERAS准备中心 常见疾病检查和健康教育形成临床路径 畅通检查绿色通道参与建设多学科信息共享平台l 康复护理：护士和康复治疗师组成康复治疗小组，对患者实行早期康复治疗。l 伤口护理：利用伤口造口治疗师的优势，由造口治疗

7、师完成对患者手术伤口的换药、拆线，以及压疮等专业化管理。l PICC护理：为带PICC患者提供换药、静脉炎治疗等 减少患者入院后的等候时间 加快临床床位周转， 减少术前紧张、焦虑 患者营养状况 门诊住院 协助患者规范地完善术前常规准备 使患者在最短时间内完善相关检查 患者的信息与录入从门诊护士开始信息技术引入l 引入移动护理工作站l 建立门诊患者信息数据库 协助护士处理大量个案、会诊，节约时间 为出院患者提供后续的健康咨询与评估，实现医疗的最大化利用政策的要求外科技术的进步麻醉技术的进步ERAS理念的进步u卫生计生委下发的关于进一步知：医疗服务行动计划的通医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，

8、应将诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的择期手术，逐步改为日间手术，以提高病床周转率、缩短住院患者等床位时间。u 医保政策：部分城市的医保支付体系开始支持日间手术发展，取消了日间手术的起付线，实行按规定病种或者术式的日间手术医疗费用的固定支付比例进行支付。日间手术迅速发展u国外：日间手术近二三十年在欧美得到了迅猛发展，已占其择期手术的80%以上， 2013年英国择期手术中开展日间手术的比例达到75%左右。u国内：近8 年在上海、北京等地大幅开展，华西医院、上海仁济医院的日间手术量亦达到其择期手术的22%左右。实践证明：ERAS对日间手术患者的安全及恢复质量起到了重要作用。仁济医院王坚教授：“这是一个在日间的基础上，患者住院时间更短、就医体验更舒适、所需费用更节省的开刀”。制定日间手术ERAS规范成立日间手术快速康复团队:护理贯穿于日间手术的始终入院前：健康宣教及术前评估手术医师全 科医师麻醉医师术前：术前禁食、禁饮时间；取消术前导管留置；不常规做肠道准备日间手术团队术中：优化麻醉方法；术中合理输液；合理使用管；体温维护患者家属护理术后：早期恢复正常饮食；早期下床活动；术后镇痛；术后健康宣教患者展望ERAS在门诊中的展望u随着人们对ER