重点科室院感管理质量评估细则—内窥镜室

1、重点科室院感管理质量评估细则一内窥镜室评估项目评估要素分值评估方法评分标准相关制度及培训要求1. 规章制度健全。2. 从事内镜清洗消毒 的工作人员应具备内 镜清洗、消毒、灭菌等 方面的知识，并接受了 相关的医院感染管理 知识培训，新上岗人员 必须参加岗位培训，有 记录。101. 查卫生部内镜清洗消 毒技术操作规范（2004 年版）、本科的消毒隔离 措施、内镜包括软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜 等）或/和硬式内镜（腹腔 镜、关节镜、脑室镜、膀 胱镜、宫腔镜等）清洗消 毒火菌操作规程等相关规 章制度资料。2. 查培训记录，现场提问 医务人员培训情况与相关 知识掌握情况。1. 随机抽查两项制 度,制

2、度不健全每处 扣1分。2. 培训不符合要求 （未参加、无记录、未掌握等）每处扣1 分。布局设施要求1. 布局合理，清洗消毒 室独立设置，标识明 确。清洗消毒室面积应 满足清洗设施放置及 使用需要。灭菌后硬式 内镜的诊疗应在达到 手术至标准的区域内 进行，右有连台手术必 须具备同等数量内镜 或配备快速内镜火菌器。2. 内镜及附件数量配 置充足，以保证每日使 用周转。3. 配有专用流动水清 洗消毒槽（四槽或五 槽）。有负压吸引器、 超声清洗机、高压水 枪、干燥设备、计时器， 水过滤器及清洗必要201. 现场查看布局与标识， 软、硬式内镜诊疗功能区 域划分明确。2. 现场查看内镜配置与工 作量是否比

3、例合理。3. 现场查看。其 扣1. 未独立设置清洗 消毒室扣5分；硬式 内镜未在达到手术 室标准的区域内进 行诊疗扣10分；其 他不符合要求每项扣0.5分。2. 内镜及附件配置 不能满足工作量需 求扣2分。3. 清洗装置配置不 达标每少一件扣 0.5分；洗手设施不 符合要求扣0.5分。 :它不符合要求每处1 0.5 分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准用品。有通风及洗手设 施。不同部位的清洗、 消毒设备分开。管理要求1. 不同部位内镜的诊 疗工作分室或分时间 段进行。2. 软式内镜必须达到 高水平消毒。硬式内镜 必须达到火菌。凡穿破 粘膜的内镜附件必须 达到火菌。一次性附件 严禁重复使用（

4、如活检 钳、注射针等）。3. 内镜及附件的清洗应使用流动水，消毒时 间应使用计时器控制， 消毒槽必须加盖4. 每日诊疗前内镜需 再次进行浸泡消毒处 理，冲洗干燥后方可使 用。5. 清洗、消毒、灭菌登 记项目齐全，有每天使 用前、结束后消毒记 录。6. 清洗、消毒流程及方 法符合要求，采用机器 清洗、消毒的内镜须先 按要求进行手工清洗。7. 工作人员防护用品 齐全，防护工作到位； 医疗废物处理符合要 求。201. 现场查看提冋及查看工 作记录。2. 查看并提问内镜的消毒 方法与时间，现场检查储 存内镜及附件是否符合要 求。3. 现场查看4. 提冋诊疗前是否消毒内 镜并查看记录。5. 查看相关记录

5、。6. 现场提冋及查看工作记 录。7. 现场检查，提冋及查看 工作人员是否防护到位。1. 未做到不同部位 内镜的诊疗分室或分时间段进行扣2分。2. 内镜没达到消毒或火菌处理要求扣 3分，一次性附件重 复使用扣5分。3. 不符合要求，一处 不达标扣0.5分。4. 每日诊疗前未对 内镜进行再消毒处 理扣1分，未冲洗干 燥扣0.5分。5. 清洗、消毒火菌登 记项目不齐全，每项 扣0.5分。6. 清洗、消毒方法不符合要求，机洗之前 未做到按要求手工 清洗，每处扣0.2分。7. 职业防护、医疗废 物管理没按要求执 行每处扣0.2分内镜清洗消毒流程查软、硬式内镜清洗、 消毒、灭菌流程及方法 是否符合规范要

6、求。采20现场看一次清洗全过程， 或者模拟操作加提问进行 检查。一项不符合要求扣 1分，扣完为止。评估项目评估要素分值评估方法评分标准用机器清洗、消毒的内镜是否进行预清洗。内窥镜室以外 其他科室的内 镜清洗消毒流 程与管理查院内其他软、硬式内 镜的管理，清洗、消毒、 灭菌流程及方法是否 符合规范要求。101. 查看所在科室相关管理 资料（工作制度、流程等）。2. 现场查看或提冋清洗、 消毒、灭菌储存等工作流 程。3. 按要求进行灭菌（消毒） 质量监测。1. 无管理制度扣2分，缺工作流程扣2 分，2. 清洗、消毒、火菌、 储存等流不符合要 求每项扣1分，扣完 为止。3. 未按要求质控或 监测扣2

7、分。诊疗结束后的消毒诊疗结束后的终末消毒应符合规范要求。5现场提问及查看记录。1. 诊疗结束未进行 消毒处理扣5分。2. 其它不符合要求 每处扣0.5分，扣完 为止。自动清洗消毒机的使用1. 必须有卫生部颁发 的卫生许可批件及附 件。使用科室应掌握产 品的适用范围及注意 事项。2. 机洗前是否做到预 清洗。3. 严格按照设备规定 进行操作，不得缩短清 洗、消毒时间。5现场查看机洗情况；查看 资料并提问。不符合要求每处扣0.5分，扣完为止。储存1. 内镜是否干燥储存 于储镜柜。火菌后的内 镜及附件是否按无菌 物品储存。2. 浸泡火菌内镜及附 件当日有效，其它火菌5现场查看、提冋、查记录 本。1. 储镜柜内内镜不 干燥、未做到每周清 洗消毒每项扣1分。2. 超过有效火菌期， 扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准方法保存期限按规定。3.储镜柜每周清洁、消毒一次，有记录。监测1. 消毒剂浓度每日监 测，浓度达标，查记录。2. 每季度对消毒内镜、 每月对火菌内镜进行 生物学监测并记录。3. 空气、物体表面、医 务人员手、消毒液、无 菌物品等每月及时采 样送检。4. 各项监测在正常范 围内。不达标内容，应 有原因分析及整改措 施。51. 现场测试消毒剂浓度， 查相关记录本。2. 现场提问院感监控员是否熟悉本科消毒灭菌效 果、环境卫生学质量控制 标准，熟练